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急性心肌梗塞的病患年齡層逐漸下降，心血管疾病患者不再是少數，好在現在心導管技術越來越成熟，及時施行氣球擴張術、置放支架就能撿回一命，但大家對於裝在血管中的支架是否了解？面對琳瑯滿目的血管支架又該怎麼選擇？
支架近4成用於70歲以上！不同支架特性也不同
在醫學進步下，替堵塞的血管裝上支架已成為很普及的手術，不管是急性心肌梗塞、慢性心絞痛，臨床上都已經大量運用血管支架來進行治療，像是已逝前總統李登輝先生，據傳生前放置多達 12 支血管支架，光是全身支架費用，就超過一台進口車。
根據健保署統計，單是 2017 年全台醫院進行心臟血管支架置放術，一共有 4 萬 3000 件，平均每人一次放置的血管支架約 1.5~2 支。
在各年齡層統計中，裝置血管支架的族群，70 歲以上占了將近 4 成。但許多人並不清楚支架到底有什麼作用，有時還會誤解以為越貴、越新就越好，事實上卻並非如此，因為不同的支架特性也並不相同。
一表讀懂3大類支架差異！多數人考量「再狹窄率」
雖然選擇多是好事，但如果臨時要決定時就會相對困難，土城醫院、林口長庚醫院副院長溫明賢說明：「還有健保制度的關係，不是每一個支架都完全給付，在心血管方面，不管是心臟血管、周邊血管、大動脈支架，每個部位的支架又有好多種選擇。」
目前以冠狀動脈支架來說，最常討論的有三種：金屬裸支架、塗藥支架、可吸收支架，當醫師說「血管堵住要放支架治療」時，家屬就開始猶疑，那到底需不需要用到「塗藥支架」？
所有的支架上面現行冠狀動脈支架已經發展到一定的程度，從 1995 年裸金屬支架、2003 年塗藥支架，到 2013 年可吸收支架出現，三者的優劣各有不同，臨床上也都有不錯的效果。
國泰醫院血管中心介入性心血管科張嘉修醫師說：「傳統支架都是不鏽鋼、金屬支架被稱作裸支架，就是健保給付的支架；多塗了一層載體，附帶有抑制血管增生的藥物就是塗藥支架。」
而可吸收支架是近年來比較新的突破方式，採用特殊塑膠材質，會在動脈內膜傷口癒合後消失，不會留下金屬異物，相對血管也可恢復原來的彈性。張嘉修醫師說：「但它有個問題是支撐性比較差，材質也比較厚，現在有慢慢改為金屬材質，主要是加了鎂離子，讓支撐性好一些，而再狹窄率，目前則跟塗藥支架差不多。」
放過支架後仍有機會 100% 再阻塞！
而「再阻塞率」是病人選擇支架重要考量因素，新光醫院心臟內科主任洪惠風說：「傳統支架有 20-30% 的再阻塞率，而塗藥支架塗上藥物，可避免細胞增生過多，再阻塞率降至 5-10%，但其實再阻塞率還牽扯許多的變數。」
洪惠風列出三大狀況出現時，患者血管再阻塞的機會就會往上提升。
1. 糖尿病
2. 血管阻塞範圍較長
3. 阻塞部位的血管越細小
洪惠風坦言：「如果當上述三個狀況都出現時，再阻塞的機會可能會到 40-50％，且血管阻塞超過 6 公分，幾乎是 100% 會發生。」
《新英格蘭》研究顯示：塗藥支架與非塗藥死亡率沒差
目前來說塗藥支架再阻塞率是最低，那應該都選塗藥支架就好了吧？但其實並非如此，雖然金屬支架的再阻塞率較高，但塗藥支架的藥物會減緩傷口癒合的速度，晚期血栓機率較高，病患服用抗血栓藥物的時間也會拉長。
張嘉修說：「我們過去在裝完塗藥支架之後，裸支架需要服用 1-3 個月的抗血小板藥物、塗藥支架也要 6-9 個月。」
先前《新英格蘭》醫學雜誌有篇研究成果，研究人員追蹤 9 千多名急性與非急性，使用心導管的冠心症患者，追蹤長達五年，發現塗藥支架與非塗藥支架，兩者死亡率沒有差別，連生活品質都無顯著差異。
雖然國外研究不一定適用於台灣，但洪惠風提到：「假設你今天血管堵塞的是大血管，阻塞範圍不大，那你用普通支架跟塗藥支架來講，效果幾乎是差不多。」
支架選擇也跟「地域性」有關！南部塗藥支架遠比北部少
通常選擇哪種醫材也跟地域性有關，洪惠風說：「南部選擇塗藥支架就遠比北部少，因為有些人會覺得沒關係，選擇健保的就好。」醫師分享臨床經歷，在義大醫院時，九個月裝塗藥支架的才 1-2 位，但在新光醫院一天可能有 4-5 位會選擇裝塗藥支架。
「到底該如何選擇支架？是不是越『貴』就真的就比較好？」這是心臟科醫師最常在臨床上最常被問到的問題，加上今年自付差額醫材價格管理新制上路，收費不得超過醫學會所定的「極端值」，這樣的新規範到底對民眾影響又是如何？
自付差額醫材設立極端值！醫師解析對民眾影響關鍵
不同家醫院醫師給予出不同答案，也提出不同見解。溫明賢副院長指出：「因為醫院目前都在中位價，民眾比較沒有影響，但影響比較大可能會是在級距上面或下面的醫院。」
溫明賢坦言：「這些醫材價格其實取決於全世界，廠商進來會有些成本考量，有些比較特殊、新進來的都會比較貴，當然不能說全國都要均一價。因為每家醫院的狀況可能不太一樣。」舉例來說你去連鎖大賣場買東西當然便宜，但當你去便利商店東西買東西，價格自然就會比大賣場貴。
但患者不可能在心肌梗塞發作時，為了比較便宜的醫材，反而大老遠開車到別的醫院進行手術，溫明賢認為政策雖有好意，但要有彈性，不要導致太離譜的狀況發生。
那為什麼各家醫院同個醫材可能會有不同價格呢？洪惠風作出解釋：「假設我在台東一家醫院放節律器，那每六個月要追蹤一次，廠商就需要派人到比較遠的醫院幫病人做定期追蹤，假設這個醫材用 10 年，就要追蹤 20 次，人員出差要差旅費、車資，每次如果估計是兩萬元，也都要將成本計算後，加在醫療費用上。」
節律器本身六萬元，再把兩萬元加上去就變成八萬元，但對健保署來說這樣就是「極端值」，就會被砍價，在這樣的情況下，有些醫材廠商即會選擇退出市場。
當然支架的價格很重要，但並非等於貴的就一定最好，以目前的三種支架來說「可吸收支架」的價格最高，全自費大約 12-15 萬，但能裝可吸收支架的人並不多，張嘉修說：「不是在於病人有沒有自付的問題，而是支架本身限制的病灶上就有一定的適應症，要沒有鈣化、血管要有彈性、病灶不超過三公分等，不是每個病人說我有錢想裝就可以。」
急需選擇支架怎麼辦？醫師建議：遵照4準則判斷
假若真的碰到家人有急性時選擇支架的需求，到底要怎麼選，溫明賢建議可以從四個方向來考量：
第一個：選擇對自己治療效果好的。
第二個：醫材的安全性。
第三個：是不是許多人常常在用。
第四個：考慮自己經濟能力。
很多人會以健保給付作為最重要的選擇考量，但更應該看的是你的適應症所對應到可使用哪些醫材。
睡眠呼吸中止也可以使用！ 血管支架不只管心臟病
事實上第一個開發支架的人是放射科醫師，與時俱進，支架現在已能運用到更廣泛的疾病類別，像是肝、膽腫瘤的病人，可以用支架撐開被腫瘤擠壓的膽道，確保膽汁流入腸道、胰臟；子宮或輸尿管、輸精管等手術，也可以用支架來輔助開刀，睡眠呼吸中止症可以在口咽部放入支架，以避免窒息。
現今支架已經在台灣廣泛運用超過二十年，針對不同部位也有不同可使用的形式，像是周邊血管使用的支架，包含下肢動脈、腎臟動脈、頸動脈大部分是裸支架，而在大腿動脈則有塗藥支架可以使用。
像腎臟動脈、頸動脈這種比較大型的血管，他的再狹窄率發生的機會比較低，所以不一定需要塗藥支架，用裸支架來治療就能有不錯的表現。
另外像是靜脈支架跟一般傳統動脈支架，設計概念不太一樣，張嘉修說：「它會有比較好的支撐性，用手去壓支架時也不太會被壓扁、變形，這就是靜脈支架的特性。」
支架材質越做越多，搭配手術技術發展也越來越成熟，在未來，透過微創手術，以小範圍的傷口與導管輔助下，就可以幫病人解決問題，將是心導管技術的未來趨勢。
文／王芊淩、圖／何宜庭
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