在國人10大癌症死因中，直腸癌已連續15年榜上有名，就連李坤城、豬哥亮等知名藝人也因癌去世。其中有近三成腫瘤都發生在直腸處，因此能否保住肛門、避免依賴人工肛門（腸造口）影響生活品質，也成為病人的首要目標。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院大腸直腸外科主治醫師黃敬文指出， 50 至 60 歲的大腸直腸癌患者約佔八至九成，但數據指出近年有年紀有下降的趨勢，不少 40 多歲的患者也陸續出現。

大腸直腸癌癌化風險有多少？

黃敬文指出，大腸直腸癌常見的高風險族群，包含有慢性發炎腸道疾病、家族有多發性息肉症及大腸直腸癌的病史等人，罹癌比例比較高，其中腸子的息肉若超過 1 公分會則有10% 癌化的風險，若超過 2 公分則有近 50 % 癌化風險。

其中較特別是像家族性腺瘤性息肉病等遺傳性症候群，屬於隱性遺傳，病人於青春期過後腸內藏有上千百顆息肉，直到成年後就有癌化風險，最後則是飲食習慣與肥胖問題，例如愛吃紅肉、燒烤、抽菸、喝酒等，對大腸直腸癌較為不利。

此外，大腸直腸癌患者被診斷罹癌時，有 75 %是局部腫瘤，也就是癌症第 1 至 3 期，另外 25 % 是遠端轉移、也就是第 4 期患者，由於腫瘤生長的位置差異，有些患者初期難以察覺身體的不適感，需要特別注意。

大腸直腸癌腫瘤位置差很大

黃敬文也指出，多數大腸直腸癌，發生在左側結腸跟直腸等偏下段腸道位置（降結腸跟乙狀結腸處），因為此處較狹窄，加上接近肛門位置，病人長腫瘤後，易導致排便次數變多、大不乾淨、腸阻塞、糞便變小條、便秘和腹脹等現象。

但如果腫瘤位置是位於右側大腸等偏上段腸道位置（升結腸跟中段橫結腸處)，因管徑比較大，腫瘤生成難以察覺，且會長得更大，最常見症狀是慢性出血、慢性貧血、右腹疼痛、體重減輕等現象，經常發現都已經是中晚期癌。

因此，黃敬文也建議，即便自覺沒有症狀，民眾也要依照國健署提供的免費糞便潛血檢查，凡 50 至 75 歲者每 2 年做一次篩檢，若屬於 0 期至 1 期，五年存活率為 93 %以上，2 期也有 84 %，3 期為 70 %，但如果拖到 4 期則剩下 15 %。

選對治癌方法存活率可達九成

黃敬文指出，根據高雄醫學大學等四家醫院的聯合數據指出，只要能妥善規劃治療方法，可以讓病人 1 至 3 期癌症存活率高達 90 %，針對罹患直腸癌與大腸癌的處理方式不同，加上多數患者為 2 至 3 期癌，手術的選擇也很重要。若術前有化放療，再搭配機械手臂為主，甚至有 9 成病人能順利保留肛門。

●　罹患大腸癌：若屬於 1 至 3 期多以開刀為基礎治療，等開完刀查看病理報告。若病理報告為 第一期即不需要化療只要追蹤，若為第二期且有復發高危險因子，需再驗一次 MMR 基因是否有缺失，若無則需要給予輔助化療，第三期則需使用術後輔助性化療，第 四期則優先使用全身性化療、標靶治療取代手術。

●　罹患直腸癌：若病人為直腸癌第一期，同樣以手術切除為主，後依照病理報告研判為 第一期可免除化療，改為追蹤就好，如果是 第二至 第三期屬於局部侵犯性癌，需要先以手術前同步放射性治療跟化療，若腫瘤有縮小則建議手術切除，再根據術後期別，看是否需要接續化療，若屬於嚴重的 第四期患者，須以同步放射性治療跟化療加標靶治療為主，後續再評估是否該切除轉移或原發癌處。

如何選擇大腸直腸癌手術？

黃敬文指出，大腸直腸癌一般都會建議微創手術，因為微創手術比傳統開腹手術好，微創手術對術後復原及傷口疼痛都比較好，又可分為腹腔鏡跟機械手臂手術，其中「腹腔鏡手術」以 3D 影像進行治療，但器械精細程度不及機械手臂可以多角度彎曲，相較之下「達文西機械手臂」比人的手靈巧，尤其男性骨盆腔特別狹小，更能展現優勢。

目前在大腸直腸外科醫學會的努力之下，今年 3 月 1日後健保給付低前位直腸切除的達文西機械手臂手術，此為最多直腸癌患者所使用的術式，手術費至少省下 6.3 萬健保點數，其餘耗材則依各院收費不同，並未納入，但仍為患者福音。

罹癌最怕裝人工肛門怎麼辦？

黃敬文分享，臨床上遇到病人常因為聽到需要裝人工肛門，而放棄治療，但腸造口大多只是暫時性腸造口而已，待患者順利切除完病灶後，就可以將腸造口接合，加上各醫院都有腸造口衛教師，教導如何照顧腸造口等問題，無須太過擔心。

其中有一位 90 多歲的男性案例，便是透過機械手臂治療，並且搭配人工肛門及腫瘤基因篩檢，用以改善化療藥物跟治療處方，開刀後數個月便把人工肛門造口接合，後續追蹤穩定。

他建議，可以多利用國健署的糞便潛血檢查，即使篩檢未必百分百準確，但仍能發現無症狀的良性息肉、癌前息肉或早期癌症，盡早發現、盡早治療，五年存活率可以達到九成，預後及生活品質更佳。

文 / 謝承恩、圖 / 楊紹楚

台灣新冠疫情雖然逐漸趨緩，但受到疫情影響下，其他醫療照護卻需要時間恢復。像是血量已經不足的血庫，在擔心群聚傳播，一般人捐血意願降低，血液基金會也採取「一次一人」的預約制捐血策略，導致血庫的血液量明顯下降。如果必須在這個時間點進行手術的人，就可能遇到出血量多卻無血可用的狀況。

台大醫院神經外科主治醫師曾峰毅說，雖然現階段是以重大手術為優先，逐漸再開放例行手術。也要試圖緩解缺血的狀況，但如果能有效的在手術中止血，不只能降低手術中的失血量、也能減少術後傷口引流管的引流血量，進而減少住院天數，「不但恢復速度快，也能有效利用醫療資源，是病人跟醫院的雙贏。」

為什麼手術中會大出血？這幾種高危險群更要特別注意

雖然現在手術技術進步快速，過程中可以用加壓、縫合、電燒等方式進行止血，但還是會有「止不住血」的時候。比如手術比較複雜、傷口比較大的時候，若使用傳統的止血方式，顯然是不夠的，且電燒也可能製造出新傷口，繼續從不同的地方滲血。

曾峰毅說，以脊椎手術為例，雖然現在主流的做法是微創手術，但面對複雜性的脊椎手術，例如脊椎腫瘤手術，就不能避免「開大刀」的狀況；如果病人本身有凝血功能異常，即使是小手術因止血不易也容易大量出血。

「手術中大失血的狀況，跟血流的速度、開刀的時間都有關。用微創手術，傷口小、血流或許不是很快，但開刀時間如果過長，還是會變成失血過多，所以能盡快止血還是最好的。」曾峰毅說。

容易在手術中出血的高危險群

• 心血管疾病病友。
• 正在服用抗凝血藥物者。
• 凝血功能不全患者（例如血友病友）。
• 癌症、糖尿病、腎衰竭、慢性肝病、透析（洗腎）等慢性疾病病友。
• 有家族性凝血功能障礙、身上有小傷口就容易血流不止的族群。
• 年齡超過 65 歲的患者。
• 使用抗凝血治療的新冠肺炎重症患者。

術前該怎麼和醫師討論特殊的止血需求？

為了讓這些患者在血庫缺血的情況下，還能安心做完手術，完善的術前準備是很重要的。比如說脊椎腫瘤手術的患者，術前可以針對腫瘤的血管做栓塞，以降低術中切除腫瘤時的出血。另外，術中可額外選擇使用的止血劑也很重要。「所以我們在挑止血劑的時候，必須要考慮幾個點，第一是止血的速率要快，第二是減少手術總出血量，第三則是增加身體恢復速度。」曾峰毅說。

止血速率夠快

在手術中使用的止血劑大致上能分為「有凝血酶」跟「無凝血酶」兩種，凝血酶是一種蛋白質水解酶，能幫助固定血小板、覆蓋住傷口避免持續出血；簡單來說，有凝血酶的止血劑能提高血小板的工作能力，屬於「主動止血」，自然止血效率也就高。

而對於凝血功能比較差的人來說，能幫助提高血小板工作能力的止血劑，更是在手術中重要的醫材幫手。

減少手術總出血量

曾峰毅說，出血量除了手術中的出血之外，有些人在手術後，傷口還會繼續滲血，這時候就需要放引流管讓血流乾淨。「若傷口一直流血，就難以復原，不但容易感染，身體也會很虛弱。有些人手術中只流 500c.c. 的血，但術後每天又流 400、500 c.c.，前後加起來就超過 1000 c.c.，當然恢復得慢。」

所以，好的止血方法不只是能在手術中減少出血，進一步主動止血，而且在術後頭幾天維持止血的效果。如果術後滲血量減少，加速傷口復原、減少整體總出血量，也能降低患者的虛弱度，提升恢復速度。

增加身體恢復速度

而雖然用了栓塞、或是止血劑會有自費的開銷，但曾峰毅說，其實反而手術的總花費會下降，「手術進行起來會比較安全，而且住院天數少了、術後照護的損秏也少了、恢復速度也比較快。」

曾峰毅說，舉使用含有凝血酶的止血劑為例，美國保險資料的數據顯示，使用了含有凝血酶的止血劑之後，在加護病房的時間會變短、住院時間會變短、手術後傷口再流血的機率也會下降，住院的費用、術後引流管的費用都能節省下來，而且整體來說恢復速度變快，也能更快回到正常生活，這個價值是無價的。

在這段疫情期間，想要避免最高的風險，降低停留醫院的時間，手術前還是可以跟醫師討論完整的手術治療計畫，所以如何讓自己的健康有最好的保障，術前需與醫師討論變得格外重要。

文／盧映慈 圖／何宜庭

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迎接一個新生命，是當爸媽最大的喜悅。然而對剖腹產的媽媽們來說，雖然不像自然產會產道撕裂傷，卻會在肚皮上留下動刀的傷口，且腹腔內可能因為手術形成「沾黏」，嚴重的話，會影響媽媽們生產後的健康狀況。

剖腹產後，會引起沾黏嗎？

「只要是傷口，就可能有沾黏的風險。」台灣周產期醫學會理事長、台北長庚紀念醫院婦產科系主任洪泰和醫師說。

洪泰和解釋，所謂的「沾黏」，是指原本分離的器官跟器官之間相連在一起，「因為內臟器官在手術或癒合過程當中，傷口會滲出血液跟組織液，碰到其他器官就可能會黏在一起，形成沾黏。」

在解剖位置上，子宮的前面是膀胱，後面是腸子，兩側有輸卵管和卵巢，周圍又有腹膜包覆，剖腹產手術後就有可能跟這些部位產生沾黏。「我們一般剖腹產下刀位置，會在子宮下段的前面，是比較靠近膀胱的位置。手術中會先打開腹膜、把膀胱推到下面，再切開子宮下段、把寶寶輕拉出來。所以在子宮上的傷口就可能跟膀胱形成沾黏，腹膜的傷口也有可能跟子宮表面形成沾黏。」

雖然相對大腸直腸外科的手術，剖腹產已經不容易引起嚴重沾黏，但因為子宮周圍的空間比較小、跟其他器官比較近，還是不能完全避免沾黏的風險。

依不同評估沾黏的方法，根據統計，一次剖腹產後發生沾黏的機率大約是 10~40％，第二次以後則增加到 25~75％；簡單來說，動過越多次刀，沾黏的機率就越高。洪泰和說，如果媽媽本身曾動過骨盆腔手術，例如子宮肌瘤切除、卵巢腫瘤切除、或是子宮內膜異位症手術等，也會增加沾黏的風險。

剖腹產後，可能因為沾黏引起的後遺症

1. 日後剖腹開刀時，需要先剝開沾黏部位，增加手術時間。
2. 出血量增加，發炎反應變嚴重。
3. 傷到膀胱跟腸道，引起受損，嚴重時可能會破裂。
4. 術後腸阻塞（機率為千分之0.3）。

洪泰和說，如果在剖腹產後出現沾黏的狀況，最直接的影響就是下次剖腹的困難度會提高，手術時間拉長；再來是出血量變多，增加子宮的發炎反應。

最嚴重的，有可能會傷到膀胱、腸道，或是引發腸阻塞。如果子宮和膀胱間發生嚴重沾黏，可能降低膀胱的彈性，使得容量變少而導致頻尿；如果沾黏發生在腸道，則可能引起經常性肚子痛等症狀。下次手術時，若沾黏情形嚴重，在手術執行剝離時，就使得膀胱或腸道破裂的機率大增。

洪泰和就舉例，他曾經遇過一位媽媽，是大腸癌患者、做過大腸切除手術跟放射線治療，已經有一些腸道跟子宮沾黏的狀況，「第一次剖腹產的時候我們先把沾黏的部分剝開，才順利接生，而當時並未有抗沾黏產品，因此，在第二次剖腹產時，沾黏情形更加嚴重，一段腸子黏在子宮前壁，手術過程中，雖然盡量小心，還是不免傷到腸子。由於術前已經預測可能會有腸道損傷的風險，所以在剖腹產後仔細檢查腸子，果然發現一小段切傷，隨後會診大腸直腸科醫師進行修補，並且使用抗沾黏產品，現在恢復情形良好，日常生活也沒有問題。」

至於有些人會擔心剖腹產後的沾黏，會不會導致不孕？洪泰和說，「以現在的剖腹產手術來說，不太可能會造成不孕，除非動到卵巢或輸卵管手術，才比較有可能造成卵巢沾黏或輸卵管阻塞，進而導致不孕。」

剖腹產前要怎麼準備抗沾黏？

想要真正預防沾黏、減少沾黏帶來的後遺症，洪泰和說，在手術前、手術中、手術後都要做好準備，有必要的時候也可以使用抗沾黏產品，減少沾黏的情況發生和嚴重度。「根據實證醫學報告，有使用跟沒有使用來相比，沾黏的機率可以減少 30~50%。」

手術前

• 跟醫師確認過去是否有腹腔或骨盆腔手術史，以及剖腹產手術的詳情狀況。
• 待產時避免不必要內診，減少陰道細菌上行至子宮誘發感染。
• 執行剖腹產手術前給予預防性抗生素，避免感染。

手術中

• 落實無菌操作。
• 徹底做好止血。
• 傷口盡量維持在「需要的範圍」，不去觸碰其他器官。
• 考慮使用抗沾黏產品。

手術後

• 儘早下床活動，刺激腸胃蠕動，避免沾黏。
• 鼓勵病患嚼口香糖來刺激腸胃蠕動，避免沾黏。
• 儘早進食攝取足夠營養。

洪泰和說，在手術中最重要的就是減少傷口出血和確實止血，來避免沾黏形成。「抗沾黏產品的原理，主要是隔開傷口跟其他的器官的接觸，無論是貼片型、凝膠型、溶液型或是粉末型等，至少要在體內發揮 7 天以上阻隔的功效。」

抗沾黏產品除了要充分發揮阻隔功效外，洪泰和也提到，另外更需要注意的是，必須要在2-4 週內完全被人體吸收；而選用的成分，也要注意不能影響到傷口癒合、不能增加感染的風險，確保安全性夠高。玻尿酸就是一種常用的成分。

所以，如果想選用抗沾黏產品，可以注意幾個要點：

• 選擇具有美國FDA、歐盟、或台灣衛福部認證，確實有跟傷口阻絕、防止沾黏效果的產品。
• 選擇能維持 7 天阻絕效果的產品。
• 選擇能在 2-4 週內完全被人體吸收的類型，例如含有玻尿酸成分的貼片或凝膠，減少在體內殘留、或術後後遺症的可能。
• 選擇跟人體接近，不容易引起免疫反應、組織發炎的成分。
• 選擇成分單純、溫和，不會刺激傷口的產品。

文／盧映慈 圖／何宜庭

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常見造成手術後沾黏的手術部位？

預防手術後沾黏！抗沾黏醫材有哪些可以選擇？

• 開腹手術。
• 組織切口比較大。
• 傷口又大又平整。

• 微創手術等操作空間較小的手術。
• 需要大範圍包覆傷口。

選擇抗沾黏醫材的 6 大要點

• 官方認證

• 依照手術類型選擇適合醫材類型

• 醫師、護理師專業諮詢

• 選原廠，避風險

• 成份與人體接近

• 他人使用經驗

6 大要點教你選擇醫材

• 官方認證

• 依照手術類型選擇適合的醫材

• 醫師、護理師專業諮詢

• 選原廠，避風險

• 成份與人體接近

• 他人使用經驗

怎麼預防手術後的沾黏？抗沾黏產品有效嗎？

• 貼片型（適用情況：肝臟、大腸直腸、腹腔鏡、婦科相關手術、剖腹產、開腹手術）

• 凝膠型（適用情況：婦產科、一般外科、腹腔鏡、子宮鏡、開（剖）腹手術）

• 噴霧型（適用情況：婦產科、腹腔鏡、開（剖）腹手術）

這 3 種狀況更要預防手術後沾黏！該怎麼跟醫師討論？

• 本身有蟹足腫體質、容易有疤痕的體質
• 進行腹腔手術如消化道手術、婦科手術等容易沾黏的手術
• 有容易造成沾黏的疾病

• 說明自己的疤痕體質（如：蟹足腫）。
• 說明自己是否有容易沾黏的相關病症（如：子宮內膜異位、輸卵管膿瘍、骨盆腔化膿等）。
• 跟醫師討論是否適用微創手術、微創手術可以降低多少沾黏的風險？ （如：剖腹產——使用玻尿酸貼片；腹腔鏡手術——噴霧型凝膠）
• 詢問醫師適用的抗沾黏產品。
• 手術後遵照醫師指示，多運動、維持健康飲食，讓傷口盡快恢復、避免沾黏。

手術後的沾黏到底是什麼？

手術後如果出現沾黏，很嚴重嗎？小心造成器官壞死！

• 常見手術：子宮肌瘤手術、卵巢手術、剖腹產等。
• 症狀：貧血、活動力減弱、腹痛。
• 可能造成的後果：月經變少或不來、不孕症、增加未來手術（如：再次剖腹產）的複雜度。

• 手術部位：大腸、小腸、闌尾。
• 常見手術：腸道或腸道腫瘤切除手術、闌尾手術、直腸手術等。
• 症狀：脹氣、食慾不振、噁心、嘔吐、便秘、腹絞痛。
• 可能造成的後果：腸道阻塞、腹內膿瘍、腹內感染、敗血症、腸道壞死。

• 衛福部「門、住診主要手術處置」102 年統計
• Lundorff, Per et al. “Predicting formation of adhesions after gynaecological surgery: development of a risk score.” Archives of gynecology and obstetrics vol. 292,4 (2015): 931-8.

怎麼選擇手術中的止血劑？有沒有凝血酶差在哪？

• 主動止血。
• 直接提供凝血因子，患者不需要自己生產凝血因子，可以縮短止血過程、效果更好。
• 本身屬於凝血功能異常的體質或定期服用抗凝血藥物患者，建議使用主動凝血的止血劑，確保止血效果。

• 被動止血。
• 止血需要耗費的時間比較長。
• 如果本身屬於凝血功能異常的體質或定期服用抗凝血藥物患者，可能無法凝血而持續出血，造成止血過程中斷。

手術中最害怕大出血！手術前記得確認 3 件事

• 容易出血、凝血功能異常的體質

• 正在服用有抗凝血功能的藥物

• 容易出血的部位

外科醫師進入開刀房總是「浴血奮戰」，除了需精準切除病灶外，還得快速有效的進行止血，因為患者出血越多，身體的恢復狀況可能會越差，增加併發症、感染風險外，嚴重的出血甚至可能造成小至暈眩、大至休克的危機；本身凝血功能不好、或是罹患的疾病破壞血管等等原因都可能增加大出血的機會，好在現在止血醫材越來越進步，有助減少手術時間及潛在風險。

手術前應考量出血風險性！

1. 服用特殊藥物：血友病、心血管疾病、慢性肝病、洗腎患者等定期服用抗血小板藥、抗凝血藥物的患者，或是使用化療藥物的癌症患者等等，都容易因藥物抑制血液凝固，影響血小板生成，導致止血能力下降，而影響術中凝血。
2. 醫源性損傷 ：像是頸椎前路手術、神經外科手術、或是脊椎等等手術中，因手術部位富含鼓漲又極脆弱的靜脈血管叢，一不小心碰觸就可能造成大量快速失血。
3. 凝血功能異常：癌症患者，因為全身性的發炎反應，可能會因病毒、細菌造成血管的破壞與阻塞，另外腎功能不佳、有肝臟疾病的病患，以及超過 65 歲以上的病患，凝血功能較一般人不足，在手術中更應注意出血狀況。

傳統型止血優劣比較！

加強型止血方式迅速降低患者出血量

加強型止血劑分水嶺：凝血酶

術前應討論選擇適合患者的止血方式

延伸閱讀

全身上下大大小小的器官，因為不同的疾病都可能有開刀需求，患者除了忍受手術後傷口復原的疼痛外，還必須面臨手術出血及沾黏的風險！若發生沾黏情形，可能會出現更多後遺症，嚴重者甚至必須再次進行手術，因此病患在開刀前應多跟主治醫師進行討論，在抗沾黏、止血上提前預防，避免日後引發其他問題。

想預防出血！手術前就需要開始準備

手術後一定會發生沾黏嗎？

預防沾黏、止血問題 手術前3步驟一次到位

1. 了解自己手術風險
2. 充分與醫師進行討論
3. 選擇適合的醫材