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先前前中研院實驗室的助理研究員染疫震驚外界，雖然該起事件並沒有在傳開來，中研院也針對內部進行開會檢討，如今提交報告到指揮中心，指揮官陳時中說：「初步調查報告於昨天已經送達，從調查報告中研判有 3 個感染暴露危險因子，預計兩週內會對中研院進行裁處。」
針對中研院 P3 實驗室內部調查報告，昨晚已送達指揮中心，陳時中指出報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下三項感染暴露風險因子：
- 實驗操作區與非操作區均存在環境汙染：於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。
- 個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備：未戴 N95 口罩、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗。
- 個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。
根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有三種：
一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。
此外，中研院亦針對七大面向進行檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立 P3 實驗室綜合檢討委員會，確實改進實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。
(1)新進人員教育訓練與操作指導
(2)實驗室SOP操作
(3)實驗操作過程監控
(4)個人防護裝備穿卸流程
(5)意外事故通報流程
(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控
(7)本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向
指揮中心另指出，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12/17查核完畢，未發現重大缺失。
文、王芊淩／圖、蘇鈺婷
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