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醫護人員走出醫院，踏進病人家中，好好地送走每位病人，讓家屬也不留遺憾。」是每位執行居家安寧醫療者的期盼。走進社區，讓醫療人員更切身的面對醫療所無法填補的缺憾以及體驗生命的甘苦，但種種溫暖的回饋，讓一切辛勞都化為滿滿動力，繼續向前而行。
「阿公、阿嬤，好久不見了，身體感覺怎麼樣？」跟一般人印象中的醫生不同，醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院家庭醫學科主任張賢政，每周至少有3個半天的時間會主動出擊，拎著診療箱前往宜蘭縣各地探訪病人。蘭陽平原幅員廣大，有時光是車程就得花超過40分鐘。不過，張賢政與醫療團隊不以為苦，每次拜訪，總是一進門就元氣滿滿地大聲向病人打招呼。
一頭栽進社區醫療 貫徹家醫科使命
「如果把家醫科的使命發揮到極致，社區醫療就是家醫科醫生必然會做的一件事吧？」65年次的張賢政，來到羅東博愛醫院服務，一頭栽進社區醫療領域，已經超過10個年頭。
專攻家庭醫學、預防醫學的張賢政認為，如果想要真正了解日常生活中，究竟有哪些不健康的因素，讓人們一步步走向疾病深淵，那麼醫療團隊就不能只是待在醫院，應該走進影響老人身心健康的關鍵場所，比如家裡、社區活動中心、菜市場、廟會等。
要走出醫院大門，對醫生來說，確實是一大挑戰。例如，在醫院裡，張賢政較少感覺到病人對地緣關係的重視，但一走進社區，他卻經常被詢問：「醫生，你是宜蘭人嗎？」而且，這些阿公阿嬤們雖然身體抱恙，腦筋卻依然很靈光，會從醫護人員的回話來「查證」。張賢政就曾經沒有使用古地名「冬瓜山」稱呼自己住的冬山鄉而露了餡，成為長輩之間的笑談。
社區醫療的業務包羅萬象，除了健康檢查、看診，他們也會進行衛教宣導評估，有時甚至會協助企業員工進行減重活動。雖然事物繁雜，但在民眾真實的生活場景中，更能感覺到人與人之間愛的流動。有時，張賢政跟病人說自己下個禮拜要出國開會，這些原本質疑他不是宜蘭子弟的「安寧居家」長輩們，甚至還會開玩笑說：「醫生，我會等你回來再走！」
跨出舒適圈，總有諸多擔憂。例如，少了醫院裡的檢驗儀器，醫生是否能做出正確且適當的醫療處置？或者，病人的家庭是否能給予足夠的支撐與照顧。不過，張賢政在實務經驗中體悟，凡事總有一體兩面，居家醫療也不例外。
居家安寧療護 成就不圓滿中的圓滿
「而居家醫療最大的優點，就是『家』。」而這個優點，在居家安寧緩和療護上，尤其顯著。
他回憶起，有一位在家安寧的阿嬤，無論張賢政再怎麼努力調藥，阿嬤對藥物的反應總是無法完美，這讓張賢政感到相當挫折；沒想到，阿嬤雖然承受病痛，卻依然時時鼓勵他說：「醫生，你不要自責，藥還是有一點用啦，我現在還能在自己的家裡，我覺得這樣很好！你們不要煩惱。」
「我們只是在做自己份內的事，但卻能從病人身上得到更大的支持力量。」直到現在，張賢政仍然記得阿嬤替他打氣的溫柔模樣，這也是病人「在家」特有的平穩。
還有另外一位阿嬤，直到離開前的一個禮拜，仍堅持請女兒準備一桌好菜，當醫療團隊到訪時，阿嬤會艱難地從臥室移動到客廳，陪著醫療團隊一起享用。張賢政形容，雖然大費周章，但是醫護人員的拜訪，就像是住在外地的兒孫回來探望，彼此間充滿濃濃的情感。每次離開，張賢政都會跟阿嬤說：「勁歹勢！（勁為宜蘭特有的發音，表『實在、真正』之意）」但他知道，對阿嬤來說，能夠在自己家中招待客人，是不圓滿中的圓滿。
「需要安寧療護的病人，剩下的時間已經很少了，既然沒有更積極的醫療計畫，為何要浪費剩下的時間待在醫院呢？」張賢政說，病人願意返家安寧的轉折點，通常在於病人想要在自己心之所向的地方安度餘生，那個地方通常是自己熟悉的家。或許家屬會有一些遲疑，但，只要讓病人有機會向家屬表明意願，通常就能夠成功。
當然，主要照顧的家屬肯定會有一連串的技術性問題，如：「病人很痛，如何解決？」「如果病人臨時有狀況，我要跟誰討論？」「什麼情況下，我該把病人送回醫院？」張賢政表示，其實只要對於「回家」有共識，大部分的技術性問題都可以解決。
此時，醫療團隊與志工就要從專業面與情緒面分別給予支持與討論。比如止痛可以使用貼片，也可以先埋好皮下軟針，再讓家屬學習如何施打止痛針；至於心理上的不安，也有賴社工及志工更頻繁、深入的關懷。
張賢政說，生命逐漸走到末期，人會一天一天變得虛弱，醫療能夠協助的部分也愈來愈少，此時，對於末期病人來說，心理素質有多堅強，與生命最後一段路的品質呈現高度正相關。「在自己的地盤上，擁有自己打拼一生的回憶，就算躺在床上無法動彈，他們仍然能擁有精神上的主控權。」
完善居家醫療系統 細膩的志工是關鍵
成功的居家醫療系統，社工及志工的參與絕對功不可沒。「大部分病人，習慣把身體上的病痛告訴醫護人員；而心理上的痛苦，則向志工傾訴。」張賢政說，羅東博愛醫院安寧團隊的10多名志工，是他繁重醫療工作的最佳後援。
「一個合格的安寧志工，可以說是志工界的兩棲部隊。」退伍後就投入志工行列的吳大哥，已經在羅東博愛醫院擔任安寧志工6年了。他說，病人與家屬情緒都相當敏感，志工必須練習恰到好處的笑容以及委婉的說話方式。設身處地為他們著想，光是疼痛就有7、8種，生理上除了面對水腫、呼吸不順、惡臭，心理上還得面臨死亡將近的恐懼與不安。志工能做的唯有幽谷伴行，給予正獨自承受病痛的病人，有溫度、有尊嚴的關懷。
「要取得信任，一定要好好觀察。」吳大哥說，擔任安寧志工最難的就是取得病人與家屬的信任，因為破冰的方式沒有標準流程，必須靠自己細緻的觀察。千萬不要小看志工們在安寧病房泡咖啡、彈琴、按摩，這些都是基本功，可讓病人或家屬對志工一點一滴產生信任感。吳大哥還會握著病人的手做舒緩精油按摩，減低病人的不安全感；或者學唱日本歌曲逗老人家開心，要是遇到退伍軍人，兩人還能一起話聊當年勇。
有時，病人與家屬之間的心結能夠化解，也是志工發現促成的。吳大哥印象很深，有一位男性病人是由女兒無微不至地照料，但父女間卻像是有心結似地，很少互動。於是他建議女兒：「你要不要握一下爸爸的手？」女兒起初稱，不知道爸爸是否願意，但當她帶點膽怯地伸出手，病床上的父親立刻流下眼淚。
「他們的觀察，絕對是比醫護人員更細微。」在個案討論會時，社工師、護理人員與志工，往往能夠提供更多病人的心理細節，讓醫師更完整的了解個案狀況。
讓生命好好告終 成為不斷前進的養份
推動社區醫療多年，張賢政發現，即使再拚命，他的醫療團隊也無法顧及廣大蘭陽平原上的所有病患。他產生一個很「瘋狂」的點子：「大部分的病人，這輩子最信任、依賴的醫生，都是家裡隔壁的診所醫生，為何不讓這些診所來做居家安寧呢？」
2018年，他說服宜蘭縣13間在地診所加入計劃，提供居家安寧患者高即時性、高頻率訪視的居家醫療服務。令人感動的是，這些熱血的宜蘭醫生不僅如同醫院醫生巡房一樣，每天上班之前就先去看看同一條街上的病人，還成立了LINE群組，每天叮叮咚咚地熱線不中斷、積極詢問照護事宜。
張賢政說，居家安寧的病人有狀況時，能不能即刻尋得有效諮詢窗口，是家屬能否堅守讓病人在家臨終的重要關鍵。
雖然推動這樣的計畫可謂燒錢又燒腦，但讓他願意持續在每個空檔拿出手機回覆LINE訊息的，就是執行成效。這些受到附近診所醫生悉心照料的居家安寧病人中，高達9成是在自己家中，安然離開人世。
照顧的病人離開了，自己會難過嗎？張賢政點點頭道：「還是會有分離的感情羈絆，但難過的情緒中伴隨著祝福。」他會跟醫療團隊去拈香致意。通常，這個時候，家屬會告訴他許多放在心裡面沒有說出來的想法，這些大多是具體而深刻的描述，以及很多很多的感謝。
「這對團隊、對家屬、對我來說，都很重要。」張賢政說，有一次，他再遇見一位家屬，那時病人已經過世半年了。心情沈澱下來的家屬，想起了更多故事，更細微地描述病人在家中，無論身體上遭受何等折磨，但仍然與家人共創一段苦中帶甜的回憶。張賢政說，這些時刻，他可以清楚感覺到，自己的工作對於病人與家屬是真的有影響。能好好地送病人走向生命終點，留下來的家人也可以好好重振生活。這就像充電，成為自己在繁忙工作中，繼續向前行的動力。
一如宜蘭人親土的個性，張賢政在宜蘭一待就是10年光陰。這些長輩們一旦認定醫療團隊是可信任的，便也會付出相對、甚至比想像中更多的關心與愛，「人與人之間的互動很真誠，當病人感受到你的用心，他也會把心掏給你。」付出給安寧病人的種種，最後，也都成為寶貴的養分，灌溉至醫護人員的心田。
作者 / 游苔 圖 / 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院
※本文授權自台灣安寧照顧基金會，原文見此。
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