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沒有胖過的人，很難想像他們連「綁鞋帶」都有困難，不過隨著減重手術越來越進步，減重藥物也推陳出新，效果越來越好，嚴重肥胖者得以獲得適當治療，重拾健康！
55歲的陳先生婚後「幸福肥」，太太高超的廚藝讓他體重一路飆升，170公分的他體重最高來到130公斤，BMI（身體質量指數）高達45。雖然婚姻美滿，但圓滾滾身材卻成為難以承受之重，肚子大到沒辦法彎腰穿襪子、綁鞋帶，都得請太太代勞，還合併多種慢性疾病，每天要吃一大把藥。接受腹腔鏡胃袖狀切除手術後，成功甩掉45公斤，不用再吃那麼多藥，還能夠自己綁鞋帶。
減重手術已經行之有年，目前除了「胃袖狀切除」和「胃繞道」兩種手術能達到良好的減重及改善代謝疾病效果外，近年又發展出透過胃鏡輔助的「胃縫合手術」（endoscopic sleeve gastroplasty, ESG）。相較於腹腔鏡手術還是需要在腹部打洞，ESG是將器械從嘴巴深入食道、胃，在胃部裡面縫合，將胃縮小，所以腹部無傷口，恢復較快、住院天數縮短，平均能達到減少15%體重的效果，提供減重的另一個選擇。
「胃袖狀切除」及「胃繞道手術」 同時能改善代謝疾病
世界上第一例減重手術是從1950年代開始，當時減重手術因為器械和麻醉技術不夠進步，造成較大傷口，加上肥胖症的患者原本心肺功能原本就差，死亡率一直居高不下。直至1990年開始使用腹腔鏡手術之後，傷口小，死亡率明顯降低。目前減重手術的器械與技術都非常成熟，常見的兩大作法分別是「胃袖狀切除」以及「胃繞道手術」。
胃袖狀切除即是俗稱的「縮胃」或「胃縮小手術」，作法是以腹腔鏡從胃的外部把大部分的胃底（fundus）、胃體（body）切掉，只留下30%左右的胃，剩下的胃形狀細長，像袖子一樣，因此得名。病人術後剩下的胃，體積只有150～200c.c.，相當於一餐吃3顆水餃就會飽足。目前減重手術有7成都是採用此法。
胃繞道手術同樣用腹腔鏡執行，以「自動縫合器」將胃隔間成大、小兩個部份，讓食物只經過小胃，大胃雖無食物通過，仍保留在體內。小胃的容量只有大約50c.c.，病人只吃一點點東西就會有飽足感。除了把胃分隔，手術也改變小腸的結構與方向，將部分小腸繞道與小胃接合，如此經由食量變小，吸收長度減少的雙重效果，是目前減重效果最好的一種手術。
整體來說，不論是胃袖狀切除或胃繞道手術，大致可幫助病人成功減少25～35%的體重，更可大幅改善與肥胖相關的代謝疾病，如第二型糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸中止症等，對於第二型糖尿病的治療效果更是明顯，病人術後血糖大幅快速下降，甚至無須再使用藥物或打胰島素，因此近年來減重手術又被稱為「代謝手術」。
當然減重手術並非百分百完美，減重手術後的病人、特別是胃繞道手術後，患者的胃腸道消化吸收減少，連帶使得身體所需的營養素和微量元素攝取不足，易產生貧血及相關缺乏病症，需長期補充鐵、鈣、葉酸、維他命等營養素。
減重手術有健保給付 但標準較為嚴格
減重手術已被證實能大幅改善肥胖問題，加上用腹腔鏡執行，傷口小、術後恢復快，且能改善代謝性疾病，因此接受手術的人愈來愈多，健保的給付條件也與時俱進，年齡從原先的18～55歲，調整為20～65歲。
自109年5月起，健保規定如下：BMI≧37.5，或BMI≧32.5且合併有高危險併發症，如：第二型糖尿病患者其糖化血色素經內科治療後仍7.5%、有高血壓、呼吸中止症候群等；年齡介於20～65歲；減重門診滿半年（或門診相關佐證滿半年）及經運動飲食控制在半年以上；無內分泌系統異常或其他會造成肥胖的疾病；無藥物濫用或精神疾病；無重大器官功能異常並能接受外科手術風險；精神狀態健全，經由精神科專科會診認定無異常等，即符合減重手術給付標準。
不過，健保給付條件較為嚴格，「美國代謝暨減重外科醫學會」以及「國際減重暨代謝外科醫學會」對於代謝減重手術適應症的最新規範較為?鬆，也就是只要肥胖及併發症控制不好，就可以考慮手術治療。
兒童及青少年族群，經審慎評估肥胖症影響後，也可考慮代謝減重手術；老年族群過胖會造成關節負重過重，體重降下來有益關節健康，因此也有不少從骨科或神經外科轉介接受減重手術的病人。
減重手術雖然效果好，不過整體而言接受手術的比例仍低，台灣一年約3千例，全球約7、80萬例，不到真正需要手術者的百分之一。主要是大部分人對於手術仍存有擔心及疑慮，且未正視肥胖症的問題，未將其視為需要治療的病症。
ESG免開刀 提供減重新選擇
由於減重手術具侵入性，還是會讓人卻步，因此過去20年一直有侵入性較低的減重術式被開發出來，例如過去有一種「胃內水球」，在胃鏡輔助下，在胃內放進一個500～700 c.c.的矽膠水球，藉此讓胃的容量減少。因為不需開刀，相對安全，但是水球置放不能超過半年，否則有遭胃酸侵蝕破裂風險，且水球取出後9成會復胖，效果難持久，所以這種方法已經式微。
胃鏡輔助胃縫合手術（ESG）則是近年新核准的減重手術。病人在全身麻醉下，醫師利用胃鏡輔助，在胃壁內側以不可吸收的手術縫線進行交錯縫合，拉緊縫線後可以縮小胃的體積，減少胃部容量，以達到減輕體重的效果。
目前認為最安全的縫法是把「胃體」縫小，讓食物進入胃之後不會撐開，並增加食物在胃中的停留時間，讓飽足感更持久，但要注意不要縫到「胃底」，因為胃底很薄，且旁邊有脾臟，容易增加併發症。
胃部縫小 可能形成胃鏡檢查死角
理想的ESG手術應該是不可逆的，不要讓胃回到原本狀態，才能達到最理想的減重效果，不過不一定可以如此，一旦縫線被吸收或裂開，就要考慮接受再修正手術，或改做腹腔鏡減重手術。ESG的手術時間約1～3小時，目前健保不給付，是純自費手術，費用大約25萬至40萬元不等。
ESG雖然相當安全，不過胃部縫小後會製造出很多胃鏡檢查不到的角落，因此有胃潰瘍、腫瘤、息肉或胃癌家族史的患者不建議做這個手術。手術的副作用包括噁心想吐、腹脹腹痛，有些人很快就會適應，有些人持續不適時間較長，嚴重副作用有胃出血、胃積液等，不過比例很低。
不論是ESG或腹腔鏡減重手術都一樣，術後照顧很重要，術後平均一個月才能吃固體食物，從流質、半流質、糊狀慢慢吃，讓胃適應。ESG手術住院天數大約1～3天，建議至少住院一天比較安全。
目前的研究發現，ESG手術對於代謝疾病例如第二型糖尿病也有改善效果，不過不像減重手術很快就有效果，要等到一段時間後體重下降，才會逐步改善。
減重藥物進展快 「瘦瘦針」引旋風
除了各種減重術式推陳出新，台灣目前也有多款減重藥物，其中Xenical於1999年上市，是「最資深」的減重藥物，它屬於「胰脂?抑制劑」，隨餐口服可減少油脂吸收，平均減重效果3～8 %。副作用有腹脹、腹瀉、油便、油屁、脂溶性維生素缺乏等。
2022年核准上市的減重藥物Contrave（康纖芙）則是屬於憂鬱症及鴉片成癮治療藥物，這是口服藥物，可以降低飢餓感、減少食物渴望。早晚口服，平均減重5～8%。副作用是噁心、嘔吐、便秘、頭痛、頭暈、失眠、口乾等。
同樣於2022年核准在台上市的另一種減重藥物是俗稱「瘦瘦針、瘦瘦筆」的Saxenda（善纖達），它是類升糖素胜?（GLP-1）受體促進劑（即腸泌素），有延遲胃排空、增加飽足感、降低食慾的效果。採每天皮下注射的方式，平均減重6～8%，可能出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、低血糖、胃食道逆流、胰臟炎、膽結石、失眠、憂鬱或自殺等副作用。
與Saxenda（善纖達）同一家藥廠出品，經調整結構的減重新藥Wegovy，也預計近期內在台灣上市，這款藥物同樣是GLP-1成分，但每周只要打一針，平均減重8～16%，減重效果直逼ESG。（表格見p35）
配合飲食運動 瘦得更持久
近年來減重藥物有長足進步，療效愈來愈好，平均減重效果從個位數進展到兩位數，國外有多家藥廠都正在研發結合數個不同腸泌素的減重新藥，初期臨床試驗報告可以減輕20%以上的體重，已經快要追上減重手術的效果。不過減重藥物並非萬靈丹，它提供減重的不同選擇，特別是抗拒手術的族群，但藥費也不便宜，且停藥後有復胖風險。
肥胖已被證實會引發許多疾病，國人十大死因之中超過一半以上都與肥胖有關，減重不只有益身體健康，對心理健康和社交活躍都有很大助益。不論是採用手術或藥物的減重方式，都只能視為減重的「輔助手段」，而非一勞永逸，常有人說「減肥是一輩子的事」，的確如此，特別是肥胖症的患者，希望在這些輔助方法的協助之下，養成良好的飲食運動與生活習慣，才能瘦得更好、更持久。
※ 本文轉載自全民健康基金會好健康雜誌第 66 期（諮詢專家：臺大醫院減重暨代謝手術中心執行長楊博仁）
文／全民健康基金會 編輯／賴以玲 圖／楊紹楚