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王太太 3 年前因疲倦、呼吸喘、噁心、嘔吐和皮膚搔癢症狀到醫院就醫，被診斷為末期腎臟病。轉診至台中榮總後，先接受血液透析治療後，再由王先生捐腎給妻子。
接受移植後，藥物包含免疫抑制劑、預防感染藥物，以及其他症狀治療藥物，不同藥物劑量 1〜4 顆不等，服藥頻率分為餐前與餐後、1 天 1 次、1 天 2 次等不同時間點，很容易錯過或忘記吃藥，也曾發生多吃一次的情況。
王先生說，幸好都有藥師門診協助，讓夫妻都能妥善處理每個狀況，呼籲病友用藥問題一定要尋求專業協助。
腎病服用藥品眾多，最怕藥物交互作用
台灣腎臟病盛行率達 12%，相當於成年人每 8 人就有 1 人發生腎臟病變。有感腎移植和慢性腎臟病患者需服用的藥品眾多，易出現藥品交互作用，影響疾病治療品質。提醒病友，用藥問題問藥師，遵循醫囑用藥，妥善控制腎病。
根據台灣腎臟醫學會腎臟病登錄資料統計，台灣洗腎病患中，有 43％是糖尿病患者、腎絲球腎炎佔 20％，高血壓佔 15％，不當用藥及老化佔 12％，其他為先天性多囊、腎結石及腫瘤。
台中榮總藥學部主任陳秀美指出，中重程度的慢性腎臟病，常與心血管或代謝疾病伴隨出現，而腎移植病人則有免疫抑制劑、預防感染藥物等等需服用，這些病友一天得吃 10 種以上的藥物。
腎病藥師門診，協助藥物整合化繁為簡
因此，需要有腎病藥師門診，以是協助病友處理用藥的疑難雜症。而在腎病藥師門診發現，病友最常見的用藥題為「治療效果不佳」及「發生藥物不良事件」；原因為「故意減少使用或服用藥物」或「服藥時間或間隔不適當」造成。
依據「歐洲藥事照護網之藥物相關問題分類系統」分析門診服務，病人曾發生藥物相關問題共有 917 件，其中，「治療效果不佳」佔 46.2% 最多，其次是「（可能）發生藥物不良事件」佔 25.6%。進一步分析原因，以「故意使用 / 服用少於醫囑的藥物」有 27.2% 最多。
台中榮總藥學部藥師鄭景耀說，病友自行減藥或停藥的原因五花八門，舉凡藥太多，少吃幾顆沒關係，或自認沒症狀就不用吃藥，也有擔心藥太多會傷腎，甚至有病友減肥縮減一日三餐變兩餐，隨餐後藥物也自動縮減成 2 次，影響療效。
其次原因為「服藥時間或服藥間隔不適當」，佔 13.4%。鄭景耀解釋，曾有病友看病吃藥覺得好像沒效果，誤以為是個人體質問題，但經過藥師如偵探般抽絲剝繭，揪出癥結是服藥時間錯誤造成。
門診統計也發覺有 1 成的腎臟病友曾使用可能危害腎功能的非類固醇消炎藥 (NSAIDs)。他提醒，止痛藥是家庭常備藥物，但腎臟病友要特別留心使用，看診時必需告知醫師有腎臟病防誤用，也別服用他人藥品造成腎損傷而不自知。
針對每位病人服藥情況，個別規劃回覆
陳秀美呼籲，病友不要因為擔心或害羞而不問，以下問題考量每位病人之藥物、服藥頻次與時間、藥物交互作用情況，以及病人生活作息而需個別規劃回覆，請務必與專業藥師討論，以有效解決藥物相關問題。
Q：病人確實服藥，治療效果卻有限
A：調整用藥時間後，高血鉀獲得改善。
65 歲王伯伯，患有慢性腎臟病第四期與持續治療無效的高血鉀症，醫師雖已處方可吸附食物中鉀離子的離子交換樹脂「加利美粉」超過 3 個月，而血中鉀離子濃度卻不降反升。
查閱病人用藥與病史，除腎功能不良外，無其他導致高血鉀的原因。經詢問才發現，病人為避免藥物交互作用，飯後 1 小時才服用加利美粉。藥師解釋，加利美粉應在飯後立即服用，才能有效吸附食物中的鉀離子，降低人體吸收。
Q：藥物交互作用致不良反應
A：隨狀況調整用藥，腎功能已改善
72 歲蔡阿姨為腎臟移植 17 年的病人，需長期服用抗排斥藥物。藥師門診時發現她的血中抗排斥藥物濃度突然升高 1 倍。經查藥歷發現她因輕微肺炎正在服用胸腔科開立的 Clarithromycin 抗生素，導致藥物交互作用，使抗排斥藥物於血中濃度上升，移植腎功能也輕微惡化。
藥師與主治醫師討論後，建議在服用抗生素期間將抗排斥藥物劑量減半，待抗生素療程結束再恢復原劑量。後續追蹤顯示藥物濃度與腎功能均已改善。
文 / 黃慧玫、圖 / 楊紹楚
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