每件事都有一體兩面 帶你來看身體約束

彭幸茹/整理報導  何宜庭/圖

電影裡中有時候會看見一些場景，就是在醫院內醫護人員面對躁動的病人，會將他們綁起來，固定在床上，為得是要保護病患，不因過度的身體反應受到額外的傷害，或者是在公園中看見長輩坐在輪椅上雙手被包住的畫面。這樣的行為看似殘忍、不人道，但這確實可以提供短暫的幫助，這個綁起來的動作被稱為「身體約束」，在臨床上照護病人的過程中可能會用到的措施，但有必要嗎？適當嗎？使得這個被迫保護的行為廣受討論。

約束的意義

在醫療院所，醫護人員什麼時候會對病人進行身體約束？通常是病人出現了認知上的障礙（譫妄）、意識不清、因治療必須維持某種姿勢，或著因躁動不安無法遵從醫療措施的時候。會為了保護病人及照顧者的安全而進行約束，像是預防躁動的病人從床上摔下來，或是在精神狀況不穩定的病人，出現了對自己或他人的攻擊傷害行為時。所以在執行身體約束之前，醫護人員需謹慎評估必要性，因約束的出發點是為了協助病人 接受醫療照護及維護身體安全。

身體約束的照護流程

在進行此動作之前，醫師會拿一張「使用身體約束說明暨同意書」來向病人或家屬說明為什麼要對病人進行身體約束？以及會有甚麼影響？不約束的話還有其他的選擇嗎？（可能是使用鎮靜劑），當病人或家屬了解並同意後，須簽署這張同意書， 醫護人員才會執行身體約束。

約束的期間，護理師至少每隔1小時探視病人、每2小時要鬆綁約束，需密切注意約束部位和肢體血液循環的狀況避免血流受阻情形發生，並觀察病人呼吸狀態，評估進食、飲水及排泄需求及心理狀況。同時會評估是否持續使用身體約束的必要性，要結束約束時，會由醫師與護理師共同評估病人可解除的時間，像是結束需固定的治療措施時、或是已恢復意識、或無危險風險存在時。

醫護立場v.s.被約束者

醫護人員的無奈：

身體約束是臨床上常見的護理措施之一，使用身體約束的原因不外乎是要保護患者、防止病患自行拔除身上管路、還有處理病人躁動、防止患者自傷或傷及他人等。

但照護人力是個很大的問題，所以不容易有其他替代方案來代替身體約束的執行，所以漸漸在臨床上，當病人一進入加護病房就向家屬解釋其必要性，獲得約束同意書。卻還是會發生以下的情形，管路還是被拔掉因為病人力氣很大而約束帶綁太鬆，但綁緊一點病人就會更不舒服、更躁動，然後加上鎮靜劑的施打，如此循環著。

醫護人員知道約束不能解決問題，因為它的實際作用並不是百分百，而是需要積極的去跟病人溝通、去處理疼痛躁動譫妄等情況、積極的移除管路，但這一切也需要有家屬從旁協助（無家屬陪伴者），及足夠的照護人力（護病比的失衡），實際的臨床限制，讓建立無約束環境的願景就只能停留在願景的裡面。

被約束者及家屬的心理狀態：

有些病人和家屬在醫護人員告知後，都可以知道會被約束的原因是為了保護人身的安全，是為了防此意外墜床、意外拔管等，所以在約束的過程中他們的心理會覺得這不是限制、是出自於醫護人員的關心，就會願意配合身體被約束的措施。

但另一種情況就是病人意識混亂到無法接受、或是自覺不會發生需要約束的情形，當被約束時病人及家屬可能會出現負面情緒，像是自尊受傷覺得屈辱、憤怒、羞恥、威脅、煩躁、焦慮、憂鬱，或覺得害怕、孤單、不被人理解、低落、對死亡充滿恐懼、自責、自暴自棄等。就會拒絕使用約束，口頭上反覆要求解除約束，或是反抗行為來鬆開約束帶。

理想的願景

在許多臨床觀察研究上，看見身體約束所帶來的，有正面、負面、和必要存在性、主要照護者的無奈等聲音。在這之中發現多數的病人能體諒家人或主要照顧者的辛苦而配合，也因為多數的居家長照者仍有完整的聽力及認知，及病人其實只需要多一點的關心及被理解，就可以避免反抗行為的產生，導致雙方關係不良。

近年來，國內外長期照護積極倡導「建立無約束環境」，希望主要照顧者可建立照顧病人的無約束環境，但仍需要許多現實層面問題待解決，以及需要完善的政策來幫助，才足夠有能力來打造這樣的照護環境，創造醫護人員、病人、家屬都有益處的照護系統。