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「阿嬤最多再活半年！」，媽媽在電話那頭，明顯可以感到她的傷心。「你快問問老師，有什麼辦 法可以救阿嬤。」媽媽說我的乾阿嬤乳癌已轉移到全身，醫生說情況很不樂觀。 8年前，我剛升上主治醫師，對乳癌治療還是照本宣科。乳癌患者一但轉移，幾乎都是無力回天。 「治療已經擴散的癌症，罕見成功的例子，往往只能看著腫瘤越來越大，而病人越來越小」（John Laszlo）。這是早年抗癌的老舊觀念。
乳癌治療進入個人化量身訂作
台灣每年平均約新增1萬2千多名乳癌患者，約略可分成四種基因型，其中約略每四個患者有一 個會是HER2陽性的乳癌患者。這類乳癌患者由於HER2蛋白質的過量表現，腫瘤的生長速度會較快，而生物行為較為惡性，使得治療後轉移復發高 於其他類型的乳癌。 過去HER2陽性乳癌確實惡性度高、復發率高、 預後不佳。但是，2018 AJCC最新癌症分期第八版指出，若使用標靶藥物治療HER2陽性乳癌，經過 臨床追蹤8年的經驗來看，患者經過手術搭配使用標靶藥之後，存活率已經超過8成，早期乳癌更可達到100％。 目前醫學界共識，只要HER2陽性乳癌大於0.5公分以上，原則上都建議使用標靶藥物，以降低復發率。總而言之，HER2陽性患者經過標靶藥物治療後，預後不見得會比其他類型乳癌差。
乳癌可以治癒？
標靶藥物就像洲際彈道導彈，可精準命中目標， 治療HER2乳癌。一個標靶藥物不夠？還可以用兩個，也就是所謂的雙標靶。一至三期HER2陽性乳癌，透過標靶藥治療已從以往穩定控制，變成可能治癒。
對於晚期或轉移性HER2乳癌，醫師的治療目標和病人的期待通常也是消極控制，進行緩和醫療。 但天下沒有不可能的事，只要努力一定有奇蹟，成功與否的致勝關鍵，在於要把握一開始黃金治療時間。
「賀癌平」（Herceptin）是最為人所熟知的治療乳癌標靶藥物，標準治療是使用1年，可大幅增加患者的存活率。 健保目前只給付HER2陽性「且有淋巴結轉移」的乳癌患者。若無淋巴結轉移，就要自費用藥，一 個療程約需6萬元上下，負擔不小，所以我們也期待健保可以早日放寬給付。
「賀疾妥」（Pertuzumab），可同時阻斷HER2 及HER3的結合，也就是大家常聽到的雙標靶藥物。療程也是3週打一次，一次要8萬元上下，使 用上多需搭配「賀癌平」（Herceptin）和化療藥 物，若沒保險幫忙，負擔更是沉重。 近來還有更強的新標靶藥T-DM1，將賀癌平 （Trastuzumab）和化療藥物（DM1）合而為一， 對抗腫瘤療效更強，同時可減少化學藥物的全身性毒性，顯著延長HER2過度表現的乳癌患者存活率。
「T-DM1」3週打一次，打一次要10萬元上下， 還有口服標靶新藥CDK4∕6抑制劑1個月約需15萬上下，對需要長期抗戰的乳癌晚期病患而言，都是家計很大的負擔與考驗。
好消息！ 轉移性乳癌患者仍可活得有生活品質
年初新聞報導「免疫治療及乳癌雙標靶納入健保給付」，造成患者以為馬上可以用，紛紛來詢問。 的確，轉移性乳癌使用雙標靶（加化療），可以增加6.3個月的無惡化存活期，存活期可以延長 15.7個月。在大家期盼下，終於在2019∕5∕1通過健保給付，對這群患者，無疑是送上最好的禮物。 HER2陽性轉移性乳癌的治療目標，是希望能幫助患者活得更久、活得更有品質，讓患者對生命有希望。雙標靶加化療組合，在進行6次化療後，持續使用雙標靶控制疾病，讓患者暫時遠離化療，回 歸正常人生活。
為什麼會復發變成轉移性乳癌？
臨床上大多認為乳癌細胞產生突變，對原本的治療產生抗藥性，潛伏在身體等待時機重新生長。另外觀察到有些乳癌細胞非單一組成，它可能有多種亞型組成，但現代技術沒有辦法分的這麼細。還有少數病人不配合醫師治療，自己調整治療方向。
現在是SDM醫病共決的時代，目的是提升醫療品質和病人安全。醫師說的也不完全是對的，病人也是自己身體的專家。但這需建立在雙方兼具「知識」、「溝通」和「尊重」的層面上。
精準醫療的時代，乳癌發生復發或轉移，會盡可能重新做乳癌組織切片。因為乳癌分型，有可能跟原發乳癌不一樣。再次病理確認後，對症下藥，讓治療效果更好。個人化治療的先決條件是精準診斷，加強檢測標準化以確保檢測準確性和可重複 性，從而使更多的乳癌患者獲益。
撰文 / 魏銓延 (馬偕醫院乳房專科醫師、馬偕醫院外科資深主治醫師)
＊本文授權自台灣癌症基金會，原文在此。
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