前列腺切片一天做2次　健保署嚴查追扣16家醫療院所219萬元

「每個男人只有一個前列腺，怎麼會一天裡被醫院切片2次？」

健保署揪出16家醫療院所1354件異常申報，追扣219萬元

健保署去年核查全國醫療院所申報的資料數據發現，前列腺切片案件有異常申報的狀況，而且其中有85%的異常申報都集中在南部的2家大型醫學中心，進一步追查發現，從民國105年1月到106年10月的22個月裡，全國16家醫療院所總計有1354件都是同一患者在同一天、同家醫院做了2次以上切片的異常申報，健保署最後針對這16家院所追扣回219萬元的健保補助款。

105年7月宜蘭骨科診所江姓醫師因申報醫療處置遭到，且金額被回推放大，因此痛批健保黑箱核刪，進而絕食抗議。這個事件促發醫界要求「審查資訊透明化」與「避免過高回倍數」的聲浪，健保署於是展開健保審查的改革。

健保署長坦承健保審查機制有如亂槍打鳥

健保署長李伯璋公開坦承，「過去的審查機制有如亂槍打鳥！」以全國平均1年3.6億件的健保門診量，以往採取8成隨機抽審，而針對異常申報的「立意抽審」僅占審查案件的2成，每年審查件數只有240-250萬件，占門診量比率竟然不到1%。

為此，健保署推動審查機制改革，從今年起將隨機抽審與立意審查比率改為3:7，對檢查執行量過多的醫院或醫師進行立意抽查，希望透過大數據分析與精準審查，揪出離譜的健保申報，避免重複或不合理的醫療資源浪費。

回應醫界反應，健保署修正隨機抽樣核刪回推倍數上限

 此外，健保署也同步公告各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數上限的新制，其中醫院門診為10倍、住診3倍，西醫基層門診20倍、住診5.8倍，中醫門診20倍，牙醫門診未設定上限，以避免擴大核刪對院所財產產生過度的衝擊，預定4月起正式實施。

李伯璋說，過去為設定核刪回推倍數，有時甚至回推追扣到上百倍，因而引發醫界反彈，所以在與醫界討論過後，訂定回推倍數上限，讓審查資訊透明，同時也避免不合理的回推倍數。

擴充雲端查詢功能，一年節省20億檢查費用

而健保署近年來持續推動健保改革，擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」功能，光是106年下半年已減少檢驗檢查480萬次，預估一年可以省下20億元的檢查費用；而106年的雲端藉歷查詢率達到82.4%，推估近3年節省的藥費達到3億元。

文／陳亦云　　圖／許嘉真