前列腺切片一天做2次 健保署嚴查追扣16家醫療院所219萬元

2019-03-21T18:17:55+08:002018-03-15|醫生說, 最新文章, 健康新知|
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「每個男人只有一個前列腺,怎麼會一天裡被醫院切片2次?」

健保署揪出16家醫療院所1354件異常申報,追扣219萬元

健保署去年核查全國醫療院所申報的資料數據發現,前列腺切片案件有異常申報的狀況,而且其中有85%的異常申報都集中在南部的2家大型醫學中心,進一步追查發現,從民國105年1月到106年10月的22個月裡,全國16家醫療院所總計有1354件都是同一患者在同一天、同家醫院做了2次以上切片的異常申報,健保署最後針對這16家院所追扣回219萬元的健保補助款。

105年7月宜蘭骨科診所江姓醫師因申報醫療處置遭到,且金額被回推放大,因此痛批健保黑箱核刪,進而絕食抗議。這個事件促發醫界要求「審查資訊透明化」與「避免過高回倍數」的聲浪,健保署於是展開健保審查的改革。

健保署長坦承健保審查機制有如亂槍打鳥

健保署長李伯璋公開坦承,「過去的審查機制有如亂槍打鳥!」以全國平均1年3.6億件的健保門診量,以往採取8成隨機抽審,而針對異常申報的「立意抽審」僅占審查案件的2成,每年審查件數只有240-250萬件,占門診量比率竟然不到1%。

為此,健保署推動審查機制改革,從今年起將隨機抽審與立意審查比率改為3:7,對檢查執行量過多的醫院或醫師進行立意抽查,希望透過大數據分析與精準審查,揪出離譜的健保申報,避免重複或不合理的醫療資源浪費。

回應醫界反應,健保署修正隨機抽樣核刪回推倍數上限

 此外,健保署也同步公告各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數上限的新制,其中醫院門診為10倍、住診3倍,西醫基層門診20倍、住診5.8倍,中醫門診20倍,牙醫門診未設定上限,以避免擴大核刪對院所財產產生過度的衝擊,預定4月起正式實施。

李伯璋說,過去為設定核刪回推倍數,有時甚至回推追扣到上百倍,因而引發醫界反彈,所以在與醫界討論過後,訂定回推倍數上限,讓審查資訊透明,同時也避免不合理的回推倍數。

擴充雲端查詢功能,一年節省20億檢查費用

而健保署近年來持續推動健保改革,擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」功能,光是106年下半年已減少檢驗檢查480萬次,預估一年可以省下20億元的檢查費用;而106年的雲端藉歷查詢率達到82.4%,推估近3年節省的藥費達到3億元。

文/陳亦云  圖/許嘉真