只有0.5公分傷口！微創手術從鼠蹊部換「心臟瓣膜」

• 微創手術正夯，以前心臟瓣膜鈣化，只能在心臟周圍開個15~20公分的傷口，進行瓣膜置換，還要住院觀察3星期，但現在可以使用導管進行微創手術，只要在鼠蹊部開一個0.5公分的傷口，觀察1星期就能出院。

瓣膜是血液循環的關鍵

82歲的陳伯伯爬樓梯會喘、胸悶，一開始以為是年紀大的正常現象，卻在一次昏厥後跌倒，就醫檢查才發現是主動脈瓣膜狹窄，需要做瓣膜置換手術。

心臟主要有4個瓣膜，主動脈瓣膜負責從心臟送出全身循環的血液，但隨著年紀增長，瓣膜會鈣化導致開口閉鎖，讓血液送不出去，造成胸悶、缺氧、暈倒的狀況。三軍總醫院心臟血管外科加護中心主任柯宏彥表示，「別以為鈣化瓣膜很容易清，那真的非常硬，要很用力才打得開。」

柯宏彥說，傳統的瓣膜置換手術要先讓心臟「停下來」，插管後利用體外循環機維持身體機能，對年長者來說風險太大，後來他建議這位老先生做微創手術，恢復也非常快，「原本出門都很擔心自己昏倒，現在還到處去找里長泡茶！」

鼠蹊部插導管換瓣膜

傳統的手術需要6～8小時的時間，而且傷口大、麻醉風險高，手術後需要比較長的恢復期，甚至體力差的人還要先氣切，但這種微創的經導管主動脈瓣置換手術（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR），手術只要1~2小時，傷口小、恢復時間也快。

柯宏彥說，微創手術一般會從鼠蹊部開始，「鼠蹊部的血管是最接近表層的，比較好處理」，將金屬導絲送入血管，到達心室之後勾住，再沿著導絲放入氣球擴張器、把鈣化的瓣膜撐開；回收氣球擴張器後，就放入導管，利用導管送入瓣膜，取代原本鈣化瓣膜的位置。

目前經由血管支架做成的心臟微創手術，已經有100多例，慢慢成型當中，柯宏彥說，過程中也看到比較瘦、或是血管太細的患者，不適合用鼠蹊部做導管，這時候會在心臟周圍、或是胸骨的部分進行手術，「好處是直接接管子到心臟，但這樣傷口也比較大，大概3～5公分。」

微創手術的未來

但目前微創手術健保只給付手術費，而且還要符合4種必要條件，包含「符合紐約心臟醫學會2~4級的心臟衰竭程度（NYHA II-IV）」、「心臟超⾳波測量主動脈開⼝面積小於0.8平方公分或0.6平方公分/平方公尺，且主動脈瓣壓力差≧40mmHg 或主動脈辦血流速≧4.0m/sec」、「至少2位心臟外科專科醫師判定無法進行傳統開心手術」、「病人至少有1年以上存活率」。

柯宏彥說，雖然符合條件可以免手術費，但瓣膜的費用還是要自費，「現在使用最新的組織瓣膜，1個要100多萬，不是一般人能負擔的」，而監測瓣膜的攝影機，只能容許誤差值在1~2mm之間，「我們醫院建立一個完整的混成手術室就花了1億」，這也是遲遲沒有健保的原因。

不過微創手術目前還只是一個發展中的東西，也有自己的風險，柯宏彥說，「用導管送瓣膜，可能到定點時卡不住、噴出去，或是瓣膜壓迫到心臟節律點，造成心律不整。傳統手術10幾年，技術很成熟，風險不到1％，要怎麼證明微創手術一定比傳統手術風險低、或效果更好，需要時間累積。」

高齡社會的醫學品質

柯宏彥說，現在已經是高齡社會，心臟手術是必須面對的課題，也很常見，傳統的手術對老人家的生活影響比較大，平均要住院3星期、傷口大，照護的風險也比較高；但微創手術只要1~2天就可以轉到一般病房，7～10天就可以出院，對心理、生理的負擔都比較小。

「就像陳伯伯，他原本已經接受自己走路會喘的事實，為了不昏倒也儘量不出門，但做了手術之後，現在都可以去找里長泡茶，每天笑嘻嘻，這就是一種生活品質的需求。」

目前心臟各瓣膜的手術也在臨床實驗中，希望技術越來越成熟之後，可以成為普遍性的手術，柯宏彥說，每個案例都很珍貴，希望證明手術價值之後，未來納入健保，在高齡社會造福更多人。

文／盧映慈  圖／許嘉真