乳房再造權威鄭明輝分析說明！乳房切除後，該選「立即性重建」或「延遲性重建」？

責任編輯：賴以玲
推薦原因：戰勝乳癌，不只活得好、更能活得美！最新乳癌治療的重點，不再只是腫瘤切除與控制，更能達到乳房外觀重新再造，連對側健康乳房都可一起調整美化，上肢淋巴水腫後遺症可以根治，手臂能消腫且恢復機能，真正在身心上獲得完整康復！

依照手術的時間點，乳房重建可分為「立即性重建」（Immediate breast reconstruction, IBR）及「延遲性重建」（Delayed breast reconstruction, DBR）。早期在醫學觀念和技術條件下，乳房重建多為義乳假體植入法（鹽水袋或矽膠），時間上與切除手術分開來做，多限於延遲性重建。當時的醫療觀念，擔心立即重建乳房會干擾化療或放療等其他治療項目，也擔心填充物可能會使癌症的追蹤出現困難，所以有很多乳癌患者並沒有做乳房重建。

現在的醫學和科技非常進步，乳房 X 光攝影、超音波、胸部電腦斷層、磁振造影、骨骼掃描等，檢查的儀器設備與人員操作技術皆大幅提升，乳房重建後都可以正常檢查和篩檢，不用過度擔心。

立即性重建：病患醒來時，切除＋重建皆已完成

立即性重建是在腫瘤切除手術時一起進行的，這是乳房整形外科最建議的重建時機點，對患者來說有許多優點，但與切除腫瘤的手術必須完美地無縫接軌，主刀醫師的技術必須非常純熟。因為是 2 種手術一起進行，術前需要多一些時間與病人溝通，說明 2 項手術的詳情，確認病患的乳癌情況和生理條件是否適合，手術時間也會比單純切除腫瘤來得長，病患要有充分的心理準備。立即性重建具有 5 大優勢：

1. 維持自信水平，避免憂鬱症與心因性免疫失調

對於乳癌患者心理健康的提升，是立即性重建一項無可取代的優勢。沒有立即性重建的患者，往往會有好幾個月甚至好幾年沒有乳房，在等待延遲性重建的過程，病患必須經歷痛苦沮喪的情緒，非常煎熬。
乳房重建就像義肢一樣，得以補強生理失去的平衡，也能紓解患者巨大的心理負擔，如果在罹癌後能夠知道有先進的重建手術可以依靠，不需要承受「害怕失去乳房」的這種感覺，也比較不會對後續癌症治療覺得恐懼，光是這一項優點，現在回頭看我當年苦心研究、把重建技術引入亞洲，仍覺得很有意義。

2. 減少一次手術與住院天數

立即性重建還有一個很大的優點，就是方便性，病患不必因為再次手術的需要，必須經歷再一次的術前準備、手術時間、住院天數。而且病患在接受乳房切除後，麻醉過後醒來，不再感到自己有缺陷，見到的已是重建後的乳房，腫瘤也已經切除，不必擔心還要準備下一次手術，尤其對現代人來說是很有效率的治療方式。

3. 減少一次麻醉風險

現在的手術全身麻醉雖然已經相當安全，風險極低，但能減少一次手術、一次麻醉、一次侵入性治療，對患者來說都有好處，相對減低了風險指數和心理壓力，整體上也提升了醫療的安全性。

4. 乳房皮膚組織保留機率高，效果更美觀

乳房立即性重建比較容易達成美觀的效果，因為乳房外科醫師會在做乳房切除時，將患側乳房的皮膚盡量做保留，甚至視情況有機會保留乳頭和乳暈，重建結果較容易達到和真實乳房接近的高水平，尤其較能保住下乳房的曲線，重建後的乳房會更真實而飽滿，皮膚神經感覺的恢復也較佳，手術疤痕也會比較小，整體來說，乳房外觀都比延遲性重建更好。

5. 節省治療費用與醫療資源

在同一次手術就完成乳房切除與乳房重建，在花費上可大為降低醫療成本，醫療費用的節省最主要是住院天數減少，以及減少重複性的術前準備。1996 年美國德州大學安德森癌症中心就曾經提出統計，當年乳癌切除後立即性重建所需花費約 19,000 美金，延遲性重建則是 29,000 美金，依現在的情況，同樣是乳房切除合併立即性重建較為節省醫療費用。

許多乳癌患者會擔心做了立即性乳房重建後，是否會影響癌症的復發？關於這個問題，德州大學安德森癌症中心做過統計：早期的乳癌患者，如原位癌和第 1、2 期，無論有或沒有進行乳房重建，局部復發率和全身性的轉移率，在統計上沒有明顯的差別：在皮膚保留式乳房切除加立即性重建的比率是 6.7%，在全乳房切除是 7%，差異甚微，根據長期的醫學研究顯示，做「立即性重建」及「皮膚保留式乳房切除」不會增加乳癌復發的機會，也不會影響追蹤偵測。

一般來說，乳癌的復發有較高的機會是在表淺處，約有 3/4 是在皮下脂肪，皮下脂肪的部位比較可以觸摸到，每個月的自我檢查或乳房外科醫師的觸診通常可以發現；另有 1/4 的復發是在深層，位在肋骨之下或肋膜及肺部，這些復發必須經由骨骼掃描或胸部電腦斷層才能偵測出來，進行這些檢查時，重建的乳房組織不會影響檢查的準確性。

乳房重建如果要使用自體組織，首選部位是腹部脂肪，但在進行立即性重建之後，若對側乳房有復發或出現第 2 個乳癌，就可能較適合使用矽膠袋義乳，或以大腿脂肪組織做移植，進行第 2 次重建。

延遲性重建：放射治療結束，就是重建的好時機

如果不是因為要先做放射治療，會選擇延遲性乳房重建的原因，通常是患者在做乳房切除手術時，因為醫療資訊不足而失去選擇立即性重建的機會，或是因為當時恐懼的心理、擔心手術成功率等因素，暫時無法接受重建手術。建議這些患者在完成放射治療、化學治療約 3 個月後，與醫師討論進行延遲性乳房重建的適當時機與做法。延遲性重建或立即性重建，在乳房填充材料的選擇性都是一樣的，醫師會評估病患乳房切除的量體，以及身體是否能供應足夠的脂肪皮瓣等條件，決定使用「自體組織皮瓣」或「義乳植入物」重建材料，特殊情況才會以 2 種材料搭配重建。

相較於立即性重建，延遲性乳房重建手術技術較困難、要考慮比較多的面向，如乳房皮膚面積是否足以供應重建需求，前階段切除手術留下的疤痕組織及方向、淋巴結廓清後的腋下凹陷等，都是需要額外考量和處理的部分。

挑戰點：無預留皮膚來包覆重建組織

在接受全乳房切除時，如果當時決定不接受立即性重建，乳房外科醫師就會把多餘的皮膚都切掉，再將傷口直接縫合成一條直線。若後來決定要進行自體組織乳房重建，像是使用腹部、大腿或臀部等部位的脂肪皮瓣，覆蓋在上方的皮膚非常重要。若決定使用義乳重建，或希望重建後的疤痕能像立即性重建一樣較集中，那也需要多一道程序，先植入組織擴張器，分次從皮下打水，一次約 50 cc，增量將皮膚逐漸撐鬆，待一段時間撐出足夠的乳房皮膚及重建空間，才能進行自然皮瓣或人工矽膠袋的植入。

挑戰點：切除手術疤痕組織沾黏與纖維化

切除腫瘤後，胸部傷口癒合會有疤痕組織沾黏或纖維化的現象，在重建手術時，醫師要盡量把這些疤痕組織都先放鬆，才能做出一個漂亮的乳房，醫師在這個步驟的細心程度，對未來外觀的影響很大。

挑戰點：腋窩凹陷必須補滿整形

乳癌細胞若有侵犯到腋下淋巴，而在切除時一併進行腋下淋巴結廓清術時，那大部分的淋巴結都會被切除掉，腋下凹陷會明顯易見，若使用腹部脂肪進行深下腹動脈穿通枝皮瓣的重建方式，在手術時除了重建乳房，也要將腋下凹陷處一併修補，才會達到最令人滿意的結果，尤其在夏天穿短袖的自由度會有明顯改善，衣著的選擇比較不會受限。

挑戰點：必須尋找新一套血管系統

還有一項顯微技術的挑戰，現在重建乳房所擷取的皮瓣組織，都已改良為血液循環效果較好的「自由皮瓣」擷取方式，要連同腹部動靜脈一起移植到胸部，所以醫師必須在胸部找到一套健康的血管來連接，做為自由皮瓣血液循環的供應來源。而在延遲性重建的時候，有時胸背動脈會因為第一階段切除手術時的損傷而無法使用，或因為疤痕組織沾黏嚴重而剝離困難，當然，這個問題對於經驗豐富的醫師而言不是困難的，專業技術能與時俱進的醫師，大多會知道還可以採用內乳動靜脈來做為接合的血管。內乳動靜脈的手術方法比胸背動靜脈來得困難，位置比較內側，沒有經驗的醫師多不敢貿然使用，但接合的結果會比使用胸背動脈來得漂亮。因為血液供應充沛，移植的脂肪皮瓣存活性極佳，重建的乳房在內側也能比較飽滿，容易做出乳溝的形狀。

延遲性重建雖然比立即性重建有更多挑戰，但在有經驗的醫師手中都可以克服，以目前的技術都能達到自然、漂亮、永久、對稱的效果。尤其目前乳癌的治癒率已經很好，存活年期大幅延長，我們衷心建議，患者不需要，也不應該因為乳癌失去乳房而一再忍受不便，或者終生感到缺陷與遺憾，無論是立即性重建或延遲性重建都非常值得推廣。

配合治療腳步，何時開始做乳房重建比較好？

過去有一段很長的時間，乳房外科或腫瘤科醫師鼓勵病患在乳房切除後 2 年內不要做重建，原因是乳癌復發最多是發生在 2 年內。然而，近年來已不再做這樣的限制與建議，乳癌的復發率在台灣是 2〜5%，在美國約 2〜3%，權衡這 2〜5% 的復發率，比起 95% 病人的生活品質與心理創傷，這樣的長時間等待顯得不合理也不公平。協助病患早日自覺真正脫離乳癌的陰影，是乳房重建醫師最大的責任，而且現在的醫學技術更為進步，臨床經驗與實證也更為充足，對於延遲性重建究竟要延遲多久，普遍已有新的共識：乳房切除手術後必須做放射治療或化學治療的患者，一般來說，化學治療完成建議等 1 個月，白血球恢復正常之後，放射治療完成則建議等 3 個月以後，經醫師評估身體狀況，即可開始考慮進行乳房重建手術。

組織擴張器鄭氏改良法：減輕疼痛，成功撐大目標尺寸

延遲性重建，因為無法預留足夠的乳房皮膚來包覆移植皮瓣或義乳，傳統做法會需要一段時間使用組織擴張器，逐漸撐出需放入填充物的空間量體，並製造出足夠的皮膚延展面積，需要先進行手術將擴張器植入皮下，在切除腫瘤的部位安裝一個打水的突起閥（Valve），每 1〜2 週打入生理食鹽水 50〜100cc，逐次累積，必須要將皮膚撐得比對側健康乳房略大一些，約 3 個月後皮膚撐大撐鬆達到目標，再把組織擴張器取出，進行自體組織皮瓣移植或放入永久性矽膠袋義乳。

我的立即性重建手術方式通常能做到 1 次就重建完成，可以免除患者使用組織擴張器的過程。除非患者很瘦，皮膚、皮下組織很薄，那就必須使用組織擴張器。在其他醫院，臨床上很多病患每次回診打水時都會喊痛，有些患者因為疼痛的問題甚至想要放棄重建乳房，或是不想再繼續撐到預定的大小，打算半途而廢、縮減乳房重建的尺寸，不但過程辛苦，若重建治療後外觀未達預定目標也會造成長遠的影響。我仔細研究傳統的組織擴張器使用方式，發現它放置在胸大肌下，不容易撐大，也由於肌肉緊繃，所以撐大時患者會感覺非常疼痛。於是我改變組織擴張器放置的位置，放在皮膚下、胸大肌前，既可撐出較大的空間，擴張器也不易滑動位移，患者因為在打水撐大時幾乎不太疼痛，因此都能堅持做完撐大的療程，使重建的乳房尺寸順利達到預定計畫，外型飽滿美觀。

編輯／賴以玲 圖／楊紹楚

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