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寶林茶室中毒4名重症患者，經過多天來的搶救，血液中的毒素濃度已下降，且昏迷指數也持續進步中，其中3人已恢復意識，目前正評估換肝的可能性。3位患者能夠等到「換肝」的機會，在治療中「洗肝」扮演著關鍵角色，到底什麼是洗肝？與洗腎有何不同？什麼情況下需要洗肝？可以洗多久？HEHO邀請林口長庚醫院腎臟科系主任陳永昌、馬偕醫院腎臟內科主任林承叡一一解答。
「洗肝」搶命 病危時的致勝武器
末期腎臟病、腎衰竭的病人，可以透過「洗腎」延長生命，洗腎也較為人所熟知，那麼洗肝到底是什麼？林承叡解釋，當肝臟喪失機能時，也可以透過「洗肝」暫時搶救生命，洗肝的原理與洗腎類似，都是進行血液淨化。身體裡的尿素、電解質、肌酸酐可經由腎臟排除，但膽紅素、血氨等大分子的毒素，則需由肝臟代謝。當肝機能失調時，若無法將膽紅素排出體外，會引發致命的肝腦病變及多重器官衰竭。
當肝臟壞到一定的程度，代償失去功能時，會造成黃疸、腹水、食道靜脈瘤、肝昏迷，甚至腎功能、肺功能都會受到影響，黃金治療準則就是換肝。陳永昌強調，肝衰竭是造成許多肝病患者死亡的原因，對於多數肝衰竭的患者而言，唯一有效的治療途徑是肝臟移植。在等待換肝的期間可以靠「洗肝」作為橋接，搶救生命。
體內毒素靠洗肝排除 但非常久之計
洗肝跟洗腎的原理一樣，都需在頸靜脈或股靜脈放置留置管，建立血管通道。不過洗肝僅能作為短期救命之用，無法像洗腎一樣可以長期進行，陳永昌強調，洗腎是把體內滯留多餘的水和水溶性的毒素洗掉，洗肝雖然可以把體內毒素移除，但由於肝臟功能比腎臟更複雜，不能單靠洗肝取代所有的功能。
為何肝衰竭的病人無法像腎臟末期患者一樣，藉由長期洗腎維持生命？陳永昌解釋，肝臟主要負責體內代謝、解毒、貯存及合成等四大功能，洗肝只能暫時替代肝臟的解毒功能，把白蛋白結合度大的毒素（如膽紅素）移除，因此無法像洗腎一樣，用腹膜透析取代腎臟功能。
哪些人需要洗肝？
林承叡表示：「洗肝對急性肝衰竭患者來說，只是暫時性的支持性療法，最長只能使用1～2星期，讓等待肝臟移植的患者多了一些緩衝時間。」這也是為什麼洗肝僅適用於短期救命之用，臨床上通常3種病人需要洗肝：
第一種是猛爆性肝炎患者
林承叡說，病毒性肝炎急性發作、藥物中毒等因素引起猛爆性肝炎，會使肝臟短時間內大量受傷，無法代謝體內的毒素，可藉由洗肝，暫時除去累積的毒素，等肝功能漸漸恢復後就可恢復正常。
陳永昌曾接獲一例服用200-300顆止痛藥疼造成急性肝衰竭的病例，透過洗肝移除毒素救命。他表示，該案例非常幸運毒素移除後，肝功能可自行修復，不需要接受肝臟移植。
第2 種是肝衰竭
急性肝衰竭病人正在找適當的捐贈者、等待肝臟移植的過渡時期，為免因毒素累積在體內，影響其他器官的功能而進行洗肝。林承叡強調，這也是國內洗肝病人中最常見的原因。因為肝衰竭，肝毒素跑到腦，可能造成肝昏迷，或是引起急性的腎衰竭等，如果又併發敗血性休克，有些病人甚至撐不到一、兩天，死亡風險極高。
第3種是肝臟移植
接受肝臟移植的病人若術後併發感染或有移植排斥反應時，會導致肝功能不佳，此時也會以洗肝爭取時間，等感染或排斥得到控制後，期望肝功能可以慢慢好轉。
除了上述3種人可能危及生命的病人需要「洗肝」救命之外，陷入肝昏迷的末期病人也可以透過洗肝恢復意識，與家人、親友道別。陳永昌表示，有些企業大老闆或是富豪因病陷入肝昏迷時，洗肝可以暫時讓昏迷指數從3分恢復到14分，與家人話別或是交代遺言。
洗肝到底怎麼「洗」？臨床有三種方法
洗肝的方式大略分為使用細胞和不使用細胞兩大類。前一類使用細胞的方式雖然發展已久，但仍不能證明臨床治療效果。不使用細胞的方式，目前有3種在臨床使用中，分述如下：
1.血漿置換術（Plasma Exchange）
洗肝目前最常使用的是傳統的血漿置換術，做法是在患者股靜脈放置雙腔導管，將病人的血液引流到體外，經由血漿分離器（plasma separator）分離出血球及血漿。分離出來的血球由另外系統加入新鮮正常的血漿，然後輸回體內；而由血漿分離器分出來的病人血漿則將丟棄銷毀。一次血漿交換時間約需兩小時，可在醫院洗腎室或加護病房進行，自費約需兩萬元上下。
血漿交換術是一種全身血漿的交換，簡單地說就是把全身的血液引流到體外，用新鮮正常的血漿置換掉病人的血漿，於是病人血漿中附著於白蛋白的肝毒素也大部分被清除掉了。
血漿交換術也可用於家族性高膽固醇患者、部份自體免疫疾病，如發炎性神經性疾病、快速進行性腎絲球腎炎、紅斑性狼瘡合併腦部病變、多發性骨髓瘤引起的高血液濃稠、多發性硬化症、重症肌無力等病症，上述有些疾病是可健保給付進行血漿交換。
臨床醫師會依據不同對象採取不同的策略，一次血漿置換療程需置換1倍至1.5倍病人全身血漿容積，但針對肝昏迷患者，血漿容積需要更多，而且洗的時間、次數需要更密集。血漿交換術的缺點是需大量輸入他人血漿，因此有潛在感染或對他人血液過敏等疑慮。
2.分子吸附再循環系統（Molecular Adsorbents Recirculating System, MARS）
此系統含有4支透析管，主要的透析管用特殊的隔離膜分開由幫浦帶進來的病人血液和另一邊過來的含有白蛋白的透析液，白蛋白分子無法穿過此隔離膜。此種隔離膜能夠讓病人血液裡面附著於白蛋白的肝毒素移轉到透析液裡面的白蛋白，於是除掉肝毒素的血液又回到病人血管，形成一個血液迴路。而另一邊透析液帶著附著肝毒素的白蛋白再經過三個透析管讓白蛋白脫離掉肝毒素，然後又來到主要透析管來移轉病人血液裡面附著於白蛋白的肝毒素，所以這邊的迴路讓白蛋白分子可以重新循環使用，不需要再外加。此治療方式費用非常昂貴，一次約需16萬元。
3.血漿濾過吸附系統(Coupled Plasma Filtration Adsorption; CPFA)
此系統有3支透析管，利用血漿分離原理分離血漿，再以吸附器吸附致病因子物質，如發炎物質、膽紅素、肌紅蛋白等。CPFA對膽紅素移除的專一性高，但其他和白蛋白結合強度大的毒素，移除效果仍待觀察。治療一次約需12萬元。
歐洲大規模的臨床試驗發現，大容積（8到10公升）的血漿置換連續3天，可以讓急性肝衰竭的存活率從47.8%增加為58.7%，至於分子吸附再循環系統則無法提升存活率，但是兩者都可以延長生存時間，以增加機會過渡到換肝。洗肝目前雖有健保給付，但條件非常嚴苛，患者必須先等到有人捐贈肝臟，健保才能給付。
洗肝雖然能在病人危急情況下來一場即時雨，但肝臟一旦失去功能，嚴重影響病人生命，醫師提醒，平時就要關心肝臟健康，定期追蹤檢查，才能避免肝衰竭，走上洗肝、換肝之路。
文／邱玉珍、圖／孫沛群