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選擇性緘默症的孩子雖然歸類為「焦慮疾患」的一種，但是把孩子們當成必須「接受診斷、治療」的對象，反而會讓他們焦慮感更增加；台北榮民總醫院精神醫學部主治醫師黃凱琳說，把來評估當成「了解自己」的一環，反而更好。
選擇性緘默症是緊張到說不出來
黃凱琳說，一般而言不會特別去區分選擇性緘默症是生理、還是心理疾病，正確來說2種狀態都有影響，是一種焦慮疾患的表現。「選擇性緘默症與其說是『選擇』，不如說是在特定的情境下、因為太緊張說不出話來，並不是主觀的選擇。」
雖然選緘的成因很多，但黃凱琳說，孩子在小時候需要建立一個「範本」，也就是怎麼跟別人相處、跟外在環境互動的模仿對象；不過其實這跟孩子的個性特質也很有關係，就算家庭是比較內向、封閉，少跟人互動的，如果孩子本身是外向的，可能就不會有選緘的問題。
不過單純只有選緘、沒有合併其他疾病的情況下，孩子在國中之後會建立自己的一套說話方式，爸媽其實不用帶給孩子太多的焦慮感；黃凱琳說，但選緘要注意的是，有沒有合併其他的症狀，像是注意力不足，或是口語構音困難。
選緘症不是自閉症
2017年，國中教育會考讓一名選擇性緘默症的患者，可以在母校國中應考、不必到標準考場，成為台灣特殊教育史上一個里程碑；不過黃凱琳說，實際上選緘的孩子不會像這個案例一樣，嚴重到「要昏倒」應該有合併其他的疾病，但要全面評估後才會知道。
「有時候可能只是他大舌頭、或口語構音有困難，所以不愛講話，就被誤診為選緘，又或是被人誤認為是自閉症」，黃凱琳說，跟自閉症對於社會解讀有困難不同，其實選緘的孩子對社交還是有反應，「你會看到他可能在觀察你，或是用眼神跟你交流，這就不算自閉。」
不過選緘者因為本身比較敏感，可能會有廣泛性焦慮症的問題，或是合併注意力不足，「比如我們看到老闆很緊張，可能就會把音量調小，而他們就是『全面把生理狀態調到最小值』，不只音量，動作、微笑等等都是最小的。」
但選緘者因為會有「特定情況」的區別，有些時候老師觀察這些孩子比較安靜，家長卻說「在家裡『恰』得很！」所以要參考家長、老師、同儕相處的狀況來評估，「畢竟你在這些人面前的樣子，一定不會是一樣的」，黃凱琳說，如果真的有懷疑，可以直接帶到小兒心智科，交由醫師評估診斷。
孩子的起心動念，才是改變的契機
「但是帶來看醫生的時候，家長的說法就顯得很重要，是想要接受診斷、解決人際問題還是其他？如果一開始就放一個這麼大的壓力在自己、孩子身上，反而很難讓孩子的焦慮感減輕。」黃凱琳說，現在社會強調要會溝通、會表達，一方面讓願意來就診的人變多，但二方面也是對孩子的另一種壓力。
「選緘的孩子就是怕別人聽到自己的聲音，也怕在公共場合講話」，黃凱琳說，雖然願意就診的人多了，但大家對於選緘者的印象還是「安靜」，老師可能會安排安靜的同學坐他們旁邊，想說2個人比較合，「但有些孩子明明是喜歡很會聊天講話的人，因為可以跟他一起去玩、一起處理很多事！」
這樣的「想當然耳」也凸顯了孩子的意願是沒有被重視的，黃凱琳強調，「孩子是主體，要一起討論，你跟孩子說『講兩句話就讓你玩電腦』，或許他當下做到了，但那種討厭講話的焦慮感並沒有消失，問題也沒有解決，威脅、強迫、規定、利誘的方式，比不上孩子自己的『起心動念』。」
面對選緘孩子，該怎麼辦？
黃凱琳說，有些焦慮比較嚴重的，會開一些抗憂鬱的血清素給孩子吃，幫助從生理上降低焦慮的感覺，「但這不是什麼鎮靜劑，只是一種輔助的藥物」；而日常中的行為治療是真正的重點，也需要孩子、身旁的人共同參與。
「千萬不要幫他預設一個改進的方式，而是要討論一個他可以做到的方式，比如他不敢舉手說要上廁所，就幫他做個小卡片協助表達，當他感到安心，就可以進階到小舉手、做手勢，甚至是小聲說話。」
不過到了小聲說話的階段，黃凱琳說，很多人會緊接著要孩子「放大音量」，但這是不對的，「放大音量是很直覺的反應，但應該要鼓勵他增加說話的頻率，當他意識到自己講話是安全的，才有辦法放大音量，所以我才說聽孩子需求是很重要的。」
「規定孩子用某種『對』的方式練習，就像是叫一個沒在運動的人，突然要開始鐵人三項的訓練，當然撐不住、做不到，而且會越來越焦慮，有些孩子也不覺得『不講話』有什麼問題；這時候我們要讓孩子願意了解自己、知道自己的需求，並學著享受跟人溝通無礙的時刻。」
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文／盧映慈 圖／許嘉真