翻轉晚期肝癌!釔 90 微球體 「體內放療」殲滅肝腫瘤

釔 90 微球體也是放射治療的一種,但放射物質是包覆在一個極小的球體內,透過血管送達腫瘤部位,在體內直接殲滅癌細胞!

一名 65 歲女士罹患肝癌,接受手術治療,原以為從此可高枕無憂,沒想到多年後肝癌竟復發且腫瘤已大到11 公分,由於剩下的肝臟有限,無法再手術,醫師建議接受「釔 90 微球體體內放射治療」, 6 個月後腫瘤縮小至 6 公分,緊接著再進行「微波消融術」破壞腫瘤,如今,肝腫瘤成功獲得控制,已經超過 3 年。

釔90微球體治療肝癌示意圖

釔 90 是以一種「微球體」包覆放射物質,透過肝動脈栓塞方式將微球體運送到肝腫瘤處,在病人體內釋放出 β 射線,進而殺死肝腫瘤。放射線所影響的範圍只有腫瘤及其周邊一公分左右,所以對正常組織傷害很小。

微球體的材質有樹脂(resin yttrium 90)、玻璃(glass yttrium 90)等兩種,以往只有樹脂型,後來又多了玻璃型,後者能夠提供的輻射劑量比較高,更適合用於治療原發性肝癌。微球體的體積很小(樹脂20~60 μm,玻璃25 μm),只有約兩倍白血球的大小,在血管裡不會有卡住的問題,但也因體積小、容易隨著血流飄移出去,因此,在治療前要精準計算病人肝臟、肺臟的血流分流情形,評估可能流到肺部的劑量多寡。

從「體內」往體外治療放療

同樣是放射療法,釔90與其他放射線療法最大的不同就是從「體內」往體外治療,不會影響皮膚;而光子、質子、重粒子等放射線治療,則是由體表往體內照射,對皮膚及射線經過的器官多少會有影響。除光子治療有健保給付外,釔 90、質子、重粒子皆屬自費療程。此外,光子、質子、重粒子都需要多次的照射,好處是不需要住院、不用打針;釔90最大的優點是只需要一次療程,但需住院治療。費用約 60 萬元~70 萬元不等。

這幾種放射治療究竟哪一種療效最好?目前並沒有直接比較的臨床試驗,所以沒有這方面的數據,醫師通常根據病人病況、條件及意願提供意見。例如,若病人不希望多次治療的話,只需要治療一次的釔 90,可能是比較方便的選擇。

治療後兩成病人肝腫瘤縮小、降期

接受釔 90 治療,有機會把肝癌分期降期(downstage)。臺大醫院曾統計 2010 到 2019 年這 10 年間利用釔 90 治療原發性肝癌共約 100 例的經驗。臨床統計顯示,約有 20% 的病人可以成功降期去接受肝臟手術、肝臟移植、無線射頻消融(俗稱電燒)等根除性療法,而病人的甲型胎兒蛋白(AFP)低於 400 ng/mL 以下,是一個可以降期的重要決定因素。

不過,接受釔 90 治療後的銜接治療,除了免疫治療不需要「等待期」外,其餘的相關治療如手術、移植、無線射頻消融等,都建議於半年後再進行,其目的是為了等待釔 90 療效產生。

依據臺大醫院的經驗,營養狀況好(無肌少症)的病人,釔 90 治療後的中位數整體存活期(median overall survival)為 24 個月,營養狀況較差(有肌少症)者為 15 個月。存活期也有男女的差異,女性為 24 個月,男性是 15 個月。治療完後腫瘤會縮小的機率為 40%。

釔90治療之適應症及禁忌

至於哪些病人適合使用釔 90 治療?一般來說,肝癌分期屬於 B、C 期,對於栓塞或標靶藥物治療效果不佳者;想接受肝臟移植卻不符合米蘭標準(Milan criteria)或美國加州大學舊金山分校(University of California San Francisco, UCSF)標準;肝功能狀況依據 Child-Pugh Score 分為 A、B、C 等級,肝功能 A 級及一部分 B 級(7 分以上)的病人可以做,但若病人有腹水就不適合。

由於肝臟接受放射劑量是有上限的,劑量加總起來需在 40 Gy(葛雷)以下,所以如果病人的肝臟曾接受任一種放射線治療,就不能再做釔 90。肝臟曾接受其他治療(如手術、電燒、標靶、免疫療法等)則不受限制。

其他禁忌症還包括:黃疸高於 1.5 mg/dL、有急性肝炎、腹水者;目前有在使用標靶藥物 Avastin(癌思停)者,需先停藥 6 周。

術前需先評估治療過程需住院

做釔 90 治療前需先評估,此項評估會在核子醫學部執行,模擬放射物質到達肝臟後,有多少會在肝臟吸收,多少比例會隨血流跑到肺部,流到肺部的比例應少於 10%,換句話說,留在肝臟要有 90% 左右,才適合接受此項治療。因為一旦放射物質跑到肺部,會造成「間質性肺炎」,需使用類固醇治療,而且很難處理。

一般來說,肝腫瘤太大、有門靜脈主幹侵犯者,採釔 90 治療對肺部的影響可能比較大,就不適合。

當評估階段的模擬結果符合治療標準,即可進入治療階段。治療方式與肝動脈化學栓塞的做法一樣,醫師會將導管由病人鼠蹊部進入股動脈,做血管攝影,然後深入腹主動脈,直接進入到肝腫瘤所在的動脈分支,再把釔 90 微球體注入至肝臟腫瘤處,在極近的距離內將高劑量的輻射給予腫瘤,殺死癌細胞。手術時間約 1.5~2 小時,不需全身麻醉。釔 90 相對於傳統栓塞,副作用較低,治療侷限在肝臟部位,病人治療後大多沒有特別不適反應。

不過,釔 90 需一周時間才會衰變完畢,因此術後建議病人住單人房,一周內避免與小孩及孕婦接觸。

合併免疫療法盼提高肝癌治癒率

晚期肝癌的第一線療法除標靶藥物外,還有免疫加標靶的選項,也是近年來很大的突破,免疫治療需要抗原才能激發免疫反應,而接受像釔 90 這類的放射治療後,腫瘤細胞(抗原)還在,只是壞死,所以有些理論認為抗原還在的情況下接受免疫治療,免疫效果可能會增強。

目前已知以釔 90 對付肝腫瘤,有 20% 的機率可以銜接開刀或電燒等達到治癒性治療,若合併免疫治療或許可以將機率提高到 40%。所以目前也有「釔 90 微球體放射治療後合併免疫加標靶(atezolizumab+bevacizumab)」的臨床試驗在進行中,期待透過免疫療法的加成,提高肝癌治癒率。

疑 惑 解 除 補 給 站
Q:原本不能開刀,為什麼接受釔90微球體放射治療後,有機會接受肝臟切除手術?
A:肝臟分成左右兩葉,當腫瘤集中在某葉如右葉時,如果醫師評估開刀切除右葉腫瘤會使剩下的肝臟太小而危及生命,就不能開刀;此時改以釔 90 微球體放射治療將右葉腫瘤縮小後,因為肝臟有再生能力,另一葉正常肝臟覺得肝臟不夠用就會慢慢長大;肝臟變大後,就有機會接受手術治療。

※ 本文轉載自肝病防治學術基金會好心肝第 104 期 翻轉晚期肝癌 釔90微球體 「體內放療」殲滅肝腫瘤(諮詢專家:臺大醫院影像醫學部主治醫師吳志宏)

文/肝病防治學術基金會 編輯/賴以玲 圖/楊紹楚