血管支架到底怎麼選? 專家教你選醫材必要準則 一次了解常見3種支架

急性心肌梗塞的病患年齡層逐漸下降,心血管疾病患者不再是少數,好在現在心導管技術越來越成熟,及時施行氣球擴張術、置放支架就能撿回一命,但大家對於裝在血管中的支架是否了解?面對琳瑯滿目的血管支架又該怎麼選擇?

支架近4成用於70歲以上!不同支架特性也不同

在醫學進步下,替堵塞的血管裝上支架已成為很普及的手術,不管是急性心肌梗塞、慢性心絞痛,臨床上都已經大量運用血管支架來進行治療,像是已逝前總統李登輝先生,據傳生前放置多達 12 支血管支架,光是全身支架費用,就超過一台進口車。

根據健保署統計,單是 2017 年全台醫院進行心臟血管支架置放術,一共有 4 萬 3000 件,平均每人一次放置的血管支架約 1.5~2 支。

在各年齡層統計中,裝置血管支架的族群,70 歲以上占了將近 4 成。但許多人並不清楚支架到底有什麼作用,有時還會誤解以為越貴、越新就越好,事實上卻並非如此,因為不同的支架特性也並不相同。

一表讀懂3大類支架差異!多數人考量「再狹窄率」

雖然選擇多是好事,但如果臨時要決定時就會相對困難,土城醫院、林口長庚醫院副院長溫明賢說明:「還有健保制度的關係,不是每一個支架都完全給付,在心血管方面,不管是心臟血管、周邊血管、大動脈支架,每個部位的支架又有好多種選擇。」

目前以冠狀動脈支架來說,最常討論的有三種:金屬裸支架、塗藥支架、可吸收支架,當醫師說「血管堵住要放支架治療」時,家屬就開始猶疑,那到底需不需要用到「塗藥支架」?

所有的支架上面現行冠狀動脈支架已經發展到一定的程度,從 1995 年裸金屬支架、2003 年塗藥支架,到 2013 年可吸收支架出現,三者的優劣各有不同,臨床上也都有不錯的效果。

國泰醫院血管中心介入性心血管科張嘉修醫師說:「傳統支架都是不鏽鋼、金屬支架被稱作裸支架,就是健保給付的支架;多塗了一層載體,附帶有抑制血管增生的藥物就是塗藥支架。」

而可吸收支架是近年來比較新的突破方式,採用特殊塑膠材質,會在動脈內膜傷口癒合後消失,不會留下金屬異物,相對血管也可恢復原來的彈性。張嘉修醫師說:「但它有個問題是支撐性比較差,材質也比較厚,現在有慢慢改為金屬材質,主要是加了鎂離子,讓支撐性好一些,而再狹窄率,目前則跟塗藥支架差不多。」

放過支架後仍有機會 100% 再阻塞!

而「再阻塞率」是病人選擇支架重要考量因素,新光醫院心臟內科主任洪惠風說:「傳統支架有 20-30% 的再阻塞率,而塗藥支架塗上藥物,可避免細胞增生過多,再阻塞率降至 5-10%,但其實再阻塞率還牽扯許多的變數。」

洪惠風列出三大狀況出現時,患者血管再阻塞的機會就會往上提升。

1. 糖尿病
2. 血管阻塞範圍較長
3. 阻塞部位的血管越細小

洪惠風坦言:「如果當上述三個狀況都出現時,再阻塞的機會可能會到 40-50%,且血管阻塞超過 6 公分,幾乎是 100% 會發生。」

《新英格蘭》研究顯示:塗藥支架與非塗藥死亡率沒差

目前來說塗藥支架再阻塞率是最低,那應該都選塗藥支架就好了吧?但其實並非如此,雖然金屬支架的再阻塞率較高,但塗藥支架的藥物會減緩傷口癒合的速度,晚期血栓機率較高,病患服用抗血栓藥物的時間也會拉長。

張嘉修說:「我們過去在裝完塗藥支架之後,裸支架需要服用 1-3 個月的抗血小板藥物、塗藥支架也要 6-9 個月。」

先前《新英格蘭》醫學雜誌有篇研究成果,研究人員追蹤 9 千多名急性與非急性,使用心導管的冠心症患者,追蹤長達五年,發現塗藥支架與非塗藥支架,兩者死亡率沒有差別,連生活品質都無顯著差異。

雖然國外研究不一定適用於台灣,但洪惠風提到:「假設你今天血管堵塞的是大血管,阻塞範圍不大,那你用普通支架跟塗藥支架來講,效果幾乎是差不多。」

支架選擇也跟「地域性」有關!南部塗藥支架遠比北部少

通常選擇哪種醫材也跟地域性有關,洪惠風說:「南部選擇塗藥支架就遠比北部少,因為有些人會覺得沒關係,選擇健保的就好。」醫師分享臨床經歷,在義大醫院時,九個月裝塗藥支架的才 1-2 位,但在新光醫院一天可能有 4-5 位會選擇裝塗藥支架。

「到底該如何選擇支架?是不是越『貴』就真的就比較好?」這是心臟科醫師最常在臨床上最常被問到的問題,加上今年自付差額醫材價格管理新制上路,收費不得超過醫學會所定的「極端值」,這樣的新規範到底對民眾影響又是如何?

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自付差額醫材設立極端值!醫師解析對民眾影響關鍵

不同家醫院醫師給予出不同答案,也提出不同見解。溫明賢副院長指出:「因為醫院目前都在中位價,民眾比較沒有影響,但影響比較大可能會是在級距上面或下面的醫院。」

溫明賢坦言:「這些醫材價格其實取決於全世界,廠商進來會有些成本考量,有些比較特殊、新進來的都會比較貴,當然不能說全國都要均一價。因為每家醫院的狀況可能不太一樣。」舉例來說你去連鎖大賣場買東西當然便宜,但當你去便利商店東西買東西,價格自然就會比大賣場貴。

但患者不可能在心肌梗塞發作時,為了比較便宜的醫材,反而大老遠開車到別的醫院進行手術,溫明賢認為政策雖有好意,但要有彈性,不要導致太離譜的狀況發生。

那為什麼各家醫院同個醫材可能會有不同價格呢?洪惠風作出解釋:「假設我在台東一家醫院放節律器,那每六個月要追蹤一次,廠商就需要派人到比較遠的醫院幫病人做定期追蹤,假設這個醫材用 10 年,就要追蹤 20 次,人員出差要差旅費、車資,每次如果估計是兩萬元,也都要將成本計算後,加在醫療費用上。」

節律器本身六萬元,再把兩萬元加上去就變成八萬元,但對健保署來說這樣就是「極端值」,就會被砍價,在這樣的情況下,有些醫材廠商即會選擇退出市場。

當然支架的價格很重要,但並非等於貴的就一定最好,以目前的三種支架來說「可吸收支架」的價格最高,全自費大約 12-15 萬,但能裝可吸收支架的人並不多,張嘉修說:「不是在於病人有沒有自付的問題,而是支架本身限制的病灶上就有一定的適應症,要沒有鈣化、血管要有彈性、病灶不超過三公分等,不是每個病人說我有錢想裝就可以。」

急需選擇支架怎麼辦?醫師建議:遵照4準則判斷

假若真的碰到家人有急性時選擇支架的需求,到底要怎麼選,溫明賢建議可以從四個方向來考量:

第一個:選擇對自己治療效果好的。

第二個:醫材的安全性。

第三個:是不是許多人常常在用。

第四個:考慮自己經濟能力。

很多人會以健保給付作為最重要的選擇考量,但更應該看的是你的適應症所對應到可使用哪些醫材。

睡眠呼吸中止也可以使用! 血管支架不只管心臟病

事實上第一個開發支架的人是放射科醫師,與時俱進,支架現在已能運用到更廣泛的疾病類別,像是肝、膽腫瘤的病人,可以用支架撐開被腫瘤擠壓的膽道,確保膽汁流入腸道、胰臟;子宮或輸尿管、輸精管等手術,也可以用支架來輔助開刀,睡眠呼吸中止症可以在口咽部放入支架,以避免窒息。

現今支架已經在台灣廣泛運用超過二十年,針對不同部位也有不同可使用的形式,像是周邊血管使用的支架,包含下肢動脈、腎臟動脈、頸動脈大部分是裸支架,而在大腿動脈則有塗藥支架可以使用。

像腎臟動脈、頸動脈這種比較大型的血管,他的再狹窄率發生的機會比較低,所以不一定需要塗藥支架,用裸支架來治療就能有不錯的表現。

另外像是靜脈支架跟一般傳統動脈支架,設計概念不太一樣,張嘉修說:「它會有比較好的支撐性,用手去壓支架時也不太會被壓扁、變形,這就是靜脈支架的特性。」

支架材質越做越多,搭配手術技術發展也越來越成熟,在未來,透過微創手術,以小範圍的傷口與導管輔助下,就可以幫病人解決問題,將是心導管技術的未來趨勢。

文/王芊淩、圖/何宜庭

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